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家長行使醫療監護權的界限

2018/4/25 — 11:29

背景圖片來源:網絡片段截圖

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香港月前就家長應否容許子女注射預防性流感疫苗,鬧得沸沸揚揚,其中家長行使監護權與醫護人員介入干預的界線,實為爭議的重點。說深一層,相關醫療倫理爭議,實不止父母應否為兒童注射流感疫苗,還包括父母應否帶病孩看診,甚至是否擁有最終決定權,決定撤回子女的無效治療與對子女施予「安樂死」,這些均是多年來具爭辯的倫理議題。香港是個中西合壁的城市,社會既受華人的儒家思想薰陶,亦愈趨受西方的自由主義影響。這兩種截然不同的思想相互競爭地影響着社會大眾以至制訂公共政策的進路,深深影響大眾福祉的醫療政策和倫理自然也不例外。本文將先分別解釋儒家思想和自由主義如何看家長行使醫療監護權這個議題。無論如何,單單把儒家思想或自由主義放在今時今日的香港也是不可行的。故此,本文將說明兩者該如何被混合應用到醫療監護權的議題上。

儒家思想的「孝」如何影響華人社會對於家長醫療監護權的看法

在不少傳統社會,父母對子女都擁有支配性,甚至絕對的監護權;子女在絕大部分情況下都有聽從父母意見的道德義務。傳統儒家思想的「孝」概念便是顯例。根據《論語.為政》記載:「孟懿子問孝。子曰:『無違。』」言下之意,為人子女,要順從父母意思才能培養和彰顯孝的德行。此外,儒家思想強調「身體髮膚,受之父母,不敢毀傷,孝之始也」(《孝經.開宗明義章第一》)、「父母在,不遠遊」(《論語.里仁》)等一系列子女如何從屬父母的細節。若單純以字義解經,那麼最保守的情況是,子女在未得到父母允許下,既不可捐贈自己身體器官(王明旭、張文、王學良, 2008 ,頁 63-64 ),亦不可出遠門求診。

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不過,傳統儒家思想也不是允許父母對子女擁有絕對的支配權。

首先,儒家思想或多或少也有「父慈」和「子孝」並重的論述。縱然儒家經典提及「父慈」的具體細節遠不及「子孝」,但在傳統儒家社會,也會有一定的禮法規限父母的行為。誠然,傳統儒家社會容許父母體罰子女,但目的只局限於子女能「知錯能改」(今時今日,何謂「錯」實具備相當的爭議)。況且,儒家思想強調「三綱五常」,皇帝可推翻平民決定,當然前提是基於更高層次的仁義考量。這與西方哲學家所指的家長式管治有一定的相似之處:放在醫療層面來說,政府可基於重視生命神聖的緣故,硬性規定醫護人員須在任何情況下盡一切努力和代價拯救每個病人,直至最後一刻為止 (Chan, 2004, pp. 88) 。

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另一方面,儒家思想主張捨身取義等「犧牲小我,完成大我」的高尚情操,故當事人同意捐贈器官,或在生前沒有明確表示反對的情況下由其家屬代為決定,理應更能體現儒家思想的大我精神(王明旭、張文、王學良, 2008 ,頁 64 、 71-73 )。然而,儘管儒家思想並非認為生存必然較死亡更具意義,但也表示它會支持所有形式的尋死行為,例如自殺和「安樂死」。箇中關鍵是尋死行為能否彰顯仁義美德,而非單純避免受到疾病的困擾或實踐生死自決權(羅秉祥, 1998 年 2 月)。的而且確,不忍看見病人受苦也是仁的表現,但部分儒家學者認為,寧養服務在大部分情況下已足以有效減低終末病人的痛苦,只是有不少社會功利地拒絕把資源投放在終末病人身上,所以才訴諸安樂死的選項(參考同上,頁 45-48 )。其次,儒家思想強調的是「道德生命的質素」,而非「生物生命的質素」(參考同上,頁 55 )。若終末病人所患的病僅影響身體健康狀況,而非導致他們做出不由自主地傷害他人身體或敗壞他人名節的違反仁義之事,便不能從儒家思想中找到充足的理據去提早終結他們的生命(參考同上,頁 55-56 )。

重視自主權和兒童權益與儒家思想的衝突

然而,當社會愈趨重視人權,儒家強調的德行論便愈不能規限人們行動。以器官捐贈為例:只要當事人不受任何外在威脅的情況下,便對捐贈自己器官有全權決定權,父母的異議無關宏旨(甚至有論者認為父母的異議可被視為其中一項外在威脅)。另外,重視自主權的人會認為,人們沒有義務實踐「捨身成仁」,縱然它是高尚的德行。

至於「安樂死」,它固然備受爭議,但若然退一步談「預設醫療指示 (Advanced Directives) 」,重視人權的模型會強調,當事人在意識清醒、理性、不受任何外在威脅的情況下,可作全權決定;假如當事人意識不清醒,其家人才可代為決定--這樣的替代方案之所以合理,是因為:一、家人較清楚當事人的價值觀和取態;二、家人較關注當事人的最佳利益 (Chan, 2004, pp. 89-93) ;不過,必須一提的是,若然當事人或其家屬在不理性的狀況下作出決定,醫護人員拒絕執行他們的決定並不算違反自主權的原則 (Ibid., pp. 91-92) 。

監護人父母擁有未成年子女的決定權 但也不表示至高無上

但即使是重視人權的社會,法律上通常只會容許符合「成人」定義的當事人才擁有完全的自主權;假如案件涉及未成年者,其監護人的意願便須考慮在內,有時甚至會被視作最終的有效決定。例如,假設一個嬰孩或小孩生病了,不論他/她是否想看醫生,其監護人也可以決定帶他/她看醫生。即使當事人想看甲醫生,其監護人也可推翻他/她的決定,帶他/她看別的醫生。

監護人代未成年監護對象作決定的原理是,監護對象未有足夠的理性和成熟心智去作理性的決定,所以由傾向心智較成熟和較關注當事人的最佳利益的監護人代其作決定。但這不表示監護人必須作出正確無誤的決定。一些在事後看來未能達到最佳效果,或者只是次佳的的決定,在事前也可被歸類為理性或合理的選擇範圍內。畢竟,即使是掌握最多醫療知識的人,也只能在有限的資訊權衡各種方案的利弊,無法避免承受選擇某個方案後所要面對的風險。這個原理就像練馬師起用戰績最佳的騎師策騎某匹賽駒,這不表示那位騎師在陣上不會犯錯;若然犯錯,也不表示練馬師的事前決定必然是不理性。

可是,即使父母擁有子女的監護權,卻非至高無上。例如,重視兒童權益的法律體系,大多嚴禁父母無限制實踐「打者愛也」的儒家價值觀(雖然支持體罰的人士可能認為這種禁令是另類的家長式管治,但家長式管治的一大特徵是以剝奪人權的方式達到共善 (common good) ;但以法律禁止父母對子女作體罰,是為了保障兒童和青少年的基本人權。)又例如,當父母決定離婚並爭奪未成年子女的撫養權時,法庭不會單純考慮雙方的意願,還會視乎一系列的客觀因素,有時甚至會考慮未成年子女的意願來作裁決。(根據香港大學社區法網(年份不詳)的資料,「子女看法的比重,視乎子女的年齡及明白事理的程度。在考慮將撫養權授予那一方時,較為年長之子女的意願將會更被重視。」)

在醫療倫理的層面,道理亦大同小異。比方說,父母不得阻撓傷病情況嚴重的子女接受醫護治療(即使是基於宗教的緣故),否則便可能犯上虐兒的罪行。執法人員得悉相關情況後,可運用權力介入當事人父母的決定;醫護人員亦可拒絕父母的訴求,繼續為當事人提供治療。

又譬如,醫學界和社會大眾多年來對「是否終止餵養和治療患有唐氏綜合症的嬰孩」,以及「由誰作最終決定」的事宜存有爭論。但不論站在同意或反對的立場上,父母的醫療監護權也不是絕對的。若然站在同意一方,那便意味着醫護人員可以拒絕父母繼續餵養和提供治療的請求。例如去年英國法院裁決容許醫護人員對患上罕有遺傳病「線粒體DNA減量綜合症」的男嬰查理加爾撤去無效治療(姜素婷, 2017 )。若站在反對的立場,那麼一旦醫護人員發現病嬰的父母有拒絕繼續餵養病嬰,或阻止病嬰繼續接受治療的意圖,他們便可從那對父母的手中奪去對病嬰的監護權 (Diamond, 1980, p. 135) 。

再例如,在緊急情況下,政府能頒令公立醫院有權決定對患有嚴重傳染病的未成年人士進行強制隔離治療,家長也不可把被隔離的子女帶離醫院,因為這對原先被隔離的子女和社會大眾均構成明顯的危險。

因此,除非讀者認為父母不但可全權決定子女生死,而且還可以全權指揮醫護人員以至社會整體作出配合,否則不可能合理得出「家長對子女擁有絕對監護權」的結論。

家長和政府代未成年人士作決定各有利弊

由此推論,在極度危急或不合理的關頭,家長代未成年子女所作的決定,在道德和法律上均可被推翻,這也包括是否讓子女注射某類型的預防疫苗的決定。有些國家或地區會以立法的方式強制性規定家長必須對子女履行一系列的醫療責任,否則屬於違法。有些則採用較軟性的措施,例如容許在監護人不同意醫護人員提出醫療方案的前題下,公立醫院拒絕醫治其子女,或要求監護人簽訂明確的反對通書才可阻止醫護人員按特定的醫療步驟去干預其子女的身體 (surrogate opt-out) ,但目的仍在於以法律手段使更多人跟從政府制訂的治療方案。

不過,這帶來的問題:政府的判斷是否必然正確呢?例如,若一個小孩患上感冒,其父母不肯帶他/她看醫生,只願在坊間買一些成藥或感冒茶給他/她服用;若然小孩後來病情惡化,甚或有病逝之虞,那政府應否視之為危急關頭,強制父母帶其子女就診,否則便視父母犯上虐兒罪行作檢控?又例如,社區嚴重爆發某類型的疫症,父母和部分醫療專家希望政府盡快實施停學和關閉校園等硬性隔離措施,但政府遲遲不作頒令,那到底該以誰的決定作最終依歸呢?凡此種種皆反映出,政府和家長一樣,既可能把危急和不合理的情況誇大,亦可能忽略了問題的嚴重性。

應設法讓未成年人士在不受威脅的情況下表達意見

再加上,所謂未成年人士只是在法定年齡上未達到成年的歲數,但這不表示他們完全不可能作理智決定。有時候,就法定成年最低年齡劃出一條界線,以至由政府或家長代未成年人士作醫療決定,只是基於約定俗成的規範或行政上的方便(訂立合法投票、飲酒、金錢賭博等法例便是一些顯例),而非必然是個最理智或最符合人權的決定。如給予未成年人士足夠不受任何外在威脅的機會去表達自己的意見,那便可能發現他們當中有部分意見比政府或家長所作的決定更理智。如果只是以年齡斷定其意見是否屬理智,而非以誰的理據最充份作最終的依歸,那只是以權威主義凌駕理性抉擇。

因此,問題的關鍵,並非單純探討如何訂立家長監護權與政府作出干預的界線,而是如何同時正視未成年人士的聲音。

無可否認,有些未成年人士,例如嬰兒,根本無法表達到自己的意見;在那種情況下,由家長或政府代作決定,實無可口非。而既然家長和政府也不一定能夠作出最正確的選擇,那在政府有權作出干預的同時,家長理應亦被給予足夠的途徑表達反對聲音。即使家長表達的反對理據不充分,但只要不對任何人造成直接的生命威脅,也應被容許在不受任何外在威脅的情況下表達出來,包括以間接型公民抗命的形式去反對政府作出干預 (Brownlee 2012, pp. 150-151) 。採用間接型公民抗命固然對第三方造成一定程度的不便,但其好處是以不直接影響搶救過程的情況下,表達異見和與社會各界展開對話(例如家長可以表示,不容許搶救並無加速自己子女的死亡速度,導致子女死亡的原因是肇事者或病毒引起的,云云。然後他們又容許社會各界有足夠的時間和空間去作回應)。可是,只要仍有機會對其子女施予有效治療,家長不應被賦予反對醫護人員提供醫療的權力,這基於基本人權(包括生存權和身體不受惡性侵犯的權利)必然大於家長可對子女施行的權力。若家長直接違法不遵守,那非但不可被視作為公民抗命(因為此舉直接威脅着當事人的生命,而且沒有給予社會各界有足夠的時間和空間去作回應,一旦發現原來是自己出錯,便難以作出挽救),而且須被當作虐待他人般處理。

但是,當未成年人士有能力表達自己的意見時,假若我們仍然預設他們的想法必然不及成人,也是粗暴的做法。例如他們在學校學到一些知識後,他們在某些事情的判斷可能與他們的父母和鄰居的不盡相同。再以是否注射預防性流感疫苗一事為例,未成年人士所作的決定不必然是不符合理性的。比方說,家長反對未成年子女注射疫苗,但其子女聽從專家的意見後希望接受注射疫苗。在這情況下,未成年的子女的判斷可能比成年者(父母)更理智(尤其該子女有考慮到專家背後的理據)。然後,如果我們接受以上的情況,未成年者可作理智判斷,那麼我們應該一致地承認,在其他情況下,未成年者的意願確實應該被認真考慮和對待。

從實效角度而言,若預防性流感疫苗有效,那只要市民達到一定的注射百分比後,便可有效阻止疫症的蔓延,不用所有市民也硬性接受注射。不過,政府不能隨意揀選足夠百分比的特定市民接受注射,否則便把他們當成阻止疫症蔓延的工具。不論政府強制要求或積極呼籲某一個群組的人士注射某種疫苗,也只可以基於充足的科學證據去促進他們的福祉,或有效阻止不良後果在他們身上出現,阻止疫症在社區蔓延極其量只可以是附帶的好處,並不能作為強制要求。

更重要的是,容許市民自行決定是否注射疫苗,這意味着注不注射皆屬合理或值得容忍範圍之內的自由選擇。如是者,基於尊重個人自由選擇,這個決定由家長作出抑或由未成年人士作出,也理應具備同樣的份量。尤其是,我們不時強調未成年者需要有學習獨立自主的過程,未成年人士也應有足夠的機會學習如何作決定才對;而注射預防性流感疫苗與否,又不是非生即死的重大決定,未成年人士也應被賦予參與作決定的權利,並學習承受選項所帶來的風險。

當然,今時今日的香港在一定程度上仍然強調「長幼有序」的家庭倫理,如單純從法律條文賦予未成年人士的自決權(在一定範圍內),釀成家庭內部衝突的機會率也不容低估。未成年人士大多沒有經濟自主的能力,有些較保守的家長會以各種制裁手段和語言暴力要脅子女屈服於自己的決定(「你食我嘅,住我嘅,你點解仲要咁唔聽話/你憑咩唔聽我講?」、「你咁唔聽話,信唔信我以後唔畀錢你用/真係生嚿叉燒好過生你啊!」、「你唔聽我話有咩事起嚟你唔好用我啲錢/你唔聽我講咪嘥晒我啲錢囉!」、「你咪試吓唔聽我講囉,睇你返到嚟(屋企)點死/我點炮制你!」等)。其實,法律也不容許父母體罰子女(雖然沒有明確立法,但把這類行為通常會歸入虐待兒童去處理),但虐兒個案仍屢見不鮮,可見一方面政府對問題家庭的支援不足。另一方面,政府也沒有投放足夠的資源去執行相關的法例。香港未成年人士是否擁有注射預防性流感疫苗的自決權的問題亦同樣如此。

故此,政府應給予學校更多資源去舉辦親子講座和醫療講座,並在預計流感高峰期出現前,派專員到學校講解注射預防性流感疫苗的利弊,未成年的學生由家長和老師陪同下聽專員講解,然後才作最終的決定。這些方法固然不可能完全杜絕非理性的情況出現,但至少容許多方有理性對話、溝通、聆聽和理解的空間,從而減低最終作決定時出現親子衝突的機會。

參考資料

王明旭、張文、王學良(2008):〈器官捐獻的家庭同意原則:儒家倫理的現代應用〉,載《中外醫學哲學》,第6卷第1期,頁51-75。

香港大學社區法網:〈1. 法庭會考慮什麼因素,才會將子女撫養權判給其中一方或雙方?〉,載《香港大學社區法網》,網址:http://www.clic.org.hk/tc/topics/familyMatrimonialAndCohabitation/divorce/childrenMatters/q1.shtml

羅秉祥(1998年2月):〈儒家的生死價值觀與安樂死〉,載《中外醫學哲學》,第I卷第1期,頁35-73。

姜素婷(2007):〈【法律與人情】小查理的生死,應該按照父母的意願嗎?〉,載《經濟通》,2017年7月31日,網址:http://lifestyle.etnet.com.hk/column/index.php/family/healthreporthk/48154

Brownlee, Kimberley. (2012). Conscience and Conviction: The Case for Civil Disobedience. Oxford: Oxford University Press.

Chan, Ho-mun. (2004). Sharing Death and Dying: Advance Directives, Autonomy and the Family. Bioethics, Vol. 18, No. 2, pp. 87-103.

Diamond, Eugene F. (1980). The Deformed Child’s Right to Life. In Death, Dying, and Euthanasia, edited by Dennis J. Horan & David Mall, pp. 127-137. Washington : University Publications of America.

(文/楊庭輝;編審/彭捷)

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