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醫療爆煲ㅤ是嬰兒潮世代的責任

2019/5/23 — 14:46

資料圖片:醫生「不在沉默中谷爆」集會

資料圖片:醫生「不在沉默中谷爆」集會

長久以來積累的醫療問題,年復年的流感高峰期、醫院爆煲、病人瞓到出走廊,如風土病一樣纏繞着香港。這一兩年去到臨界點,終於捱不住,有醫護喊叫,管理層才回過身來:「啊,是嗎?吃點燒賣吧。」

回歸以來人口增長了,醫療需求增加了,政府在 2016 年宣布的「10 年醫院發展計劃」,總共預算用 2,000 億元增建牀位,立法會議員郭家麒說其實未必夠,因只有啟德醫院是新的大型醫院。硬件有計劃,人手呢?近日醫委會才急急想通過放寬海外醫生進口方案,全被否決,現在就等第二輪。所有事發生得措手不及,好像問題才剛剛出現一樣。

醫療改革 30 年ㅤ強制醫保難過登天

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人口老化逐漸為醫療系統帶來龐大壓力,醫療改革講了近 30 年卻毫無寸進。七八十年代,香港的醫療政策重點是增加供應、普及醫療,當時的策略是大手投資落公營醫院,並令服務近乎免費。這是香港公營醫療系統的起點。

1989 年,醫院管理局(醫管局)快將成立,那時公家醫療體制只從病人收回 3% 成本,臨時醫院管理局有報告建議收回 15% 至 20%,建議沒有進展。

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1993 年,政府發表了一份名為《促進健康》的諮詢文件。該文件提出 5 項改革選擇:(1) 提高公立醫院收費;(2) 在公共醫院裏設立一些較昂貴的半私家病房和收取醫療項目費用;(3) 政府協作設立自願的私營醫療保險;(4) 為全民設立強制醫療保險;及 (5) 為公立醫院訂立一張「核心」及「非核心」治療清單,「非核心」治療要付全費。結果是公眾大部分支持第二和第三項。

1999 年,政府委託哈佛大學公共衛生學院評估香港醫療融資問題,發表《香港醫護改革 — 為何要改?為誰而改?》報告書(又名《哈佛報告書》)。哈佛專家評價當時的制度既公平又有效,但需更健全的財政基礎。報告的核心是其中一個方案建議設立供款式強制醫保,及針對長期護理、到老年才能支出的個人醫療儲蓄及保險。此外,他們希望公營體系可以透過提高收費收回 30% 的成本。參與討論的人,大多強烈反對提高收費和強制供款。

由於《哈佛報告書》引來反對,政府在 2000 年發表《你我齊參與  健康伴我行》文件,表示哈佛專家強制醫保的提議會增加勞工成本,促進過度使用,並容易產生赤字,所以另外提出了一個強制醫療儲蓄計劃:每人 40 至 60 歲時以收入的 1% 至 2% 供款,65 歲之後可以提出來使用。要人供款的提議再次被鬧爆,總之提高收費或強制供款,市民因為各種原因不接受。

2005 年,政府透過健康與醫療發展諮詢委員會發表的《創設健康未來》主要講服務提供,不再講融資,主軸是功能分家:公營系統主要做急症,服務低收入人士,及一些需要高成本、先進技術和多部門合作才能治療的危疾,這些治療私家醫院難以提供;所有簡單或廉價的住院和專科門診護理,應轉移到私人市場,做到公私分流。政府沒有做太多推動建議,公眾也沒有積極參與辯論,建議石沉大海。

2008 年的「醫療改革第一階段公眾諮詢」,公眾強烈反對任何需要強制供款的計劃,政府補貼的自願計劃得到清晰支持。政府在 2010 和 2014 年又進行了兩次自願醫保計劃諮詢,一路走來,到 2019 年才正式實行。

自願醫保未能減輕公營醫療開支

有趣的是,雖然首先發起改革的原因,是改善財務上的可持續性,但 2010 年的文件已經沒有將「財務上的可持續性」列入政策目標裏,醫療改革的目標反而是 (1) 提供選擇,及 (2) 使私人醫療保險和醫療保健市場服務標準及價格水平更透明。

推動自願醫保有幾個可能效果,最樂觀的估算是,自願醫保將減少公立醫院的等待時間,但因為市民對公立醫療求過於供,計劃無助減少公共醫療支出。第二個估計是,自願醫保提高私營醫療需求,繼而提高工資,從公營體系吸引醫護過檔,使公營人手更緊絀。當時政府估計,會有 30 萬家庭參與自願醫保,長遠私營體系對人手需求更大。根據顧問公司的報告,第三個估計是假設部分公營功能真的分流到私營市場,公營規模減少,會削弱醫管局與醫療設備及藥物供應商討價還價的能力,更難控制支出。但這與第一個估計相衝突,假設公營需求難以壓下,公營規模應該不會縮小。

自願醫保其實是推動融資改革的失敗作,由擴大融資令醫療系統財務上可持續,變成給中產多點治療上的選擇,令他們毋須在公立醫院長時間等待。私家醫院自然是自願醫保的最大受益者。商界支持建議,因為不會增加僱主壓力,保險公司和基金佬又多點資產可管理,推廣自願醫保又進一步(像強積金一樣)鞏固香港作為全球金融中心的地位。本身政府想規管保險公司一定要讓高風險者受保,由政府補貼,被保險業界成功反擊,撤銷這項限制。那即是說,高風險者多數由公營系統處理。

自願醫保是一個政治討價還價的結果,跑出的政策未必是最好的,但一定是最少人反對的。自願醫保反對的人很少,支持的商界、業界持份者多,所以就跑出了。

嬰兒潮無規劃醫療ㅤ青年自求多福

政府經過近 30 年的努力,都無法要大家供一個很多發達國家都有的強制醫保,為公營體系融資;近年政府庫房滿瀉,要大家融資也是難。無法開源,唯有節流,尤其是「任用唔嬲」的公營醫療,多用支出上限去節流,結果病人輪候時間太長。人口老化得厲害,65 歲或以上人士佔用病牀資源為一般人的 5 倍,有能力的年輕人眼見這現象,萬一「頭暈身㷫」,恐怕在公營系統有排等,也就「自願」買醫保了。

這個問題跟全民退保一樣,30 年前香港的人口呈陀螺形,嬰兒潮人數非常多,但他們沒有未雨綢繆,建立醫療融資制度,然後他們老了,醫療將會爆煲了,未來 20 年公共醫療都會有比以往更多的老人佔用,就叫青年自己供醫保、自己看私家醫生吧。結果是年輕一代不止要納稅作為公共醫療的支出,也要多付一份錢自己看私家醫生。自願的大家就覺得無問題,若現在才實行強制醫保,老的一代完全不用供,又會成為另一個世代鬥爭。

以上說法,是基於若擴大現有公營醫療系統去照顧老化社會,將入不敷支,拖垮庫房的假設。若有人覺得未來 40 年庫房儲備加上經濟發展繼續蓬勃,可以在不加稅的情况下抵消這個開支,或認為各樣醫療開支的長遠估算是危言聳聽,就不在此限了。倒轉頭說,經過多次諮詢,既然大家都不願意供款,最後得出「公營爆煲,有病等唔切自己睇私家」的結論,都是一種公共選擇。

 

 (本文載於 2019 年 4 月 23 日《明報》
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