女子催生分娩後死亡 陪審團裁死於不幸 官寄語丈夫多跟女兒談妻子 「讓她明白母親偉大」

一名懷孕 38 周的 33 歲女子,2016 年在伊利沙伯醫院進行催生,並以「真空吸引」協助生產,誕下女兒後因大量流血,最終不治。3 男 2 女陪審團今午(29 日)開始退庭商議約 3 小時後,以 3 比 2 裁定死者「死於不幸」,即認為死者於 2016 年 11 月 28 日,在伊利沙伯醫院,因用催生素及真空吸引術導致羊水入血,引發羊水栓塞死亡。陪審團同時向醫管局提出 8 項建議,包括檢討通報機制、制定使用催生素指引等。

死因裁判官周慧珠在庭上向死者丈夫鍾德寧表示,明白鍾在聆聽研訊時,知道了更多妻子當時的情況,「你應該會好難受、好痛心」,希望他知道事件始末後能放下事件,同時希望他能與女兒多談及妻子,讓女兒明白母親的偉大,並提醒他走過哀傷的道路時,不要壓抑情緒,要多與人傾訴,鍾邊聽邊拿出紙巾拭淚。

鍾德寧表示,對結果感到釋懷,感謝各方的協助讓他看見曙光,盼望自己「是最後一位承受此傷痛的人」。他又說,周日會去拜祭妻子,跟她說已經討回公道,事實並非如醫院當初所說,「完全係兩回事」!(另見報道)

2021 年 10 月 29 日,死者丈夫鍾德寧在社區組織協會幹事彭鴻昌陪伴下,接受記者訪問。

陪審團向醫院管理局作出 8 項建議,包括:

1. 醫管局應發出指引,醫生應將曾考慮的病症寫入排版
2. 醫管局應統一轄下醫院使用催生素的指引
3. 增加有關羊水栓塞的培訓及講座,醫生必須每年參與
4. 檢討通報及上報機制,如有突發情況,應尋求其他專科協助
5. 建議在使用催生素,即第一產程時,使用血氧監察儀持續監察
6. 設立緊急程度分級,加快血液樣本運送時間,實驗室要設立檢測時限,當有結果時,要立刻通報;若發現結果有問題,須立即通醫生;同時檢討急症室人手安排,讓醫務人員可提早根據化驗結果分析
7. 建議當發現有胎心異常時,應持續用超聲波檢測,避免太早或太頻繁使用催生素
8. 手術時間須有標準指引,如手術開始及完結時間

伊利沙伯醫院 (圖片來源:維基百科)

官:「死於不幸」不等於有人做錯

死因裁判官周慧珠早前引導陪審團時指,他們可考慮的選項,包括「死於自然」、「死於不幸」或「死因存疑」。   死因裁判官指,若陪審團認為死者的羊水栓塞,源自她自身的「疾病」,不論是否有醫療介入、治療是否合適或有幫助、有否醫療失誤等,該病本已危及死者生命的話,應裁定「死於自然」;若認為死者本無生命危險,但使用催產素、真空吸引助產,任何一種或兩者一同對死者做成「傷害」,應裁定「死於不幸」。

死因裁判官強調,若結果為死於自然,不代表有失誤醫生毋須負責;死於不幸也不代表有人做錯。

死者遇羊水栓塞 專家對應否催生有分岐

死者梁金笑(終年 33 歲)於 2016 年 11 月 28 日因「見紅」入住伊利沙伯醫院,及後院方發現胎心異常,決定進行催生,並以「真空吸引」協助生產,誕下女嬰。惟死者其後大量出血,延至 11 月 30 日凌晨宣告不治。死因庭展開 7 天研訊,曾傳召參與涉案手術的醫生、化驗師,以及婦產科專家證人等,而根據驗屍報告顯示,死者死於羊水栓塞。

多名醫生均供稱,羊水栓塞相當罕見,難以診斷,而且只能給予支援性治療,即使能診斷亦不影響其治療方式。

家屬的婦科專家證人勞子僖批評,院方不應為死者引產及催生,指是次「悲劇可以完全避免發生」,而且羊水栓塞雖較罕見,但「有用過腦診斷」並不難,又指死者於催產當日下午 5 時許曾嘔吐,嘔吐物呈黃色,代表胃部已沒有東西,並不正常,此時或已出現栓塞。

另一專家證人,中大及港大醫學院婦產科名譽臨床教授梁永昌則指,羊水栓塞難以診斷,大多在解剖才可證實,認為院方催生的決定正確,稱胎兒已達 38 周,可按「If in doubt, take it out」的原則,院方醫生當日表現亦達合理水平;若要預防羊水栓塞,唯一方法只有避免懷孕。

案件編號:CCDI-710/2016(SH)

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