【死因研訊】女子催生誕女後失血致死 化驗師:大部分血液樣本屬緊急故一併處理

一名懷孕 38 周的 33 歲女子,於 2016 年在伊利沙伯醫院進行催生,並以「真空吸引」協助生產,惟誕下女兒後因大量流血,最終不治,今(21 日)續死因研訊。案發時須對死者血液樣本進行凝血測試,而當時其樣本標為「緊急」。化驗師稱案發時約八至九成樣本屬緊急,故會一併處理整批樣本,亦不會有所延誤。

死者梁金笑(終年 33 歲)2016 年 11 月 30 日宣告不治。早前證供透露,當死者於誕下女兒約半小時後,失血約 800 毫升。醫療團隊決定抽血送往醫院化驗,進行血液凝結檢查。研訊主任指出,死者的血液樣本標籤時間為晚上 9 時 56 分,而電腦登記系統記錄時間為  10 時 30 分,相隔約 34 分鐘是否不合理。

伊利沙伯醫院醫務化驗師林敏兒回應指,34 分鐘已包括抽血、拆除樣本包裝,而樣本以密封膠袋包裝,拆除約需 15 分鐘;之後要把樣本分類、檢查及核實資料等,才可進行登記,而且有大批樣本要處理,故認為 34 分鐘屬合理時間。

伊院化驗師不同意其他血液樣本一併處理 有違緊急原意

死因裁判官周慧珠問,即使涉案樣本寫上「urgent(緊急)」字眼,情況是否一樣?林解釋,由於案發時大部分樣本均印有「緊急」字眼,所以會與其他樣本一併處理。林亦不同意研訊主任所指,把緊急樣本混入其他樣本一併處理有違「緊急」原意。她強調,晚上工作人手不足,大部分樣本屬緊急,而且「每一次做得好快」,不會有所延誤。

林續稱,進行凝血測試須把樣本先後放入兩部機器檢查,每部需時約 15 分鐘。但林發現樣本凝血時間比一般短,認為可能在抽血時已激活凝血分子,故再做一次人手測試,又須時 15 分鐘。故認為一小時內由完成登記樣本,至測試完畢屬合理時間。林表示,若有緊急樣本須重新測試,一般會直接通知病房,但已忘記當時與哪名病房職員對話。

但醫事報告中沒有記錄林曾通知病房。林在家屬律師盤問下承認,不排除有可能因工作太繁忙,而忘記致電病房;但指病房打印機一般會自動列印化驗報告。伊院婦產科顧問醫生馬慧玲為本案撰寫醫療報告,馬引述報告提及,當時病房並無職員記得有否接獲化驗室內電。而一般「緊急」樣本的化驗報告會在病房自動列印,護士站同事接收後會交予醫生。

而一般凝血測試報告需時較耐,至少需要一小時。馬又指若血壓低,血管收縮會影響抽血難度。伊院病理科部門主管陳澤林引述其醫療報告內容指,涉案的凝血測試(APTT)正常結果應為約 25.8 至 33.8 秒,若時間比 20 秒短,則可能因抽血困難而激活凝血因子,若有此情況或須索取另一樣本再測試。聆訊明續。

案件編號:CCDI-710/2016(SH)

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