【死因研訊】女生留院三周疑因心肌炎去世 陪審團一致裁定「死於自然」

【晚上 10 時 45 分新增醫院及公共醫療醫生協會會長回應】

2017 年 1 月初,21 歲女因胸口痛前往瑪嘉烈醫院求醫,期間心臟四次停頓,轉送深切治療部後一直昏迷,留醫三周疑因心肌炎離世,死因庭展開研訊。四男一女陪審團今(22 日)退庭商議約 3 小時,裁定死者死於病毒性心肌炎引起的併發症,即肺炎、橫紋肌溶解症,及缺氧性腦損傷,一致裁定死者「死於自然」。

陪審團向醫管局提出 7 項建議,就醫生指示抽血化驗方面,他們建議制定準則、訂立合理時間指引,院方須監察工作進度;約束病人須制定明確指引;內科病房須增加心律監察儀、超聲波等儀器;若病房有年資較淺的醫生,夜間駐院醫療團隊必須安排其他年資較長的醫生;檢討早期預警機制,如更改現行血壓達 200 才通知醫生的做法;確保醫生處方的藥物,會在適當時間給予病人,以及增加醫護人手。

死因裁判官黃偉權慰問死者家屬,指法庭明白死者年輕逝世,對家人打擊很大、難以接受事件亦令人難過。他指死者父親事隔 5 年作供時,仍然情緒激動,可見他們內心痛苦及掙扎。裁判官指若家屬欲採取法律行動,建議先索取法律意見,死因庭只能做到公開、公平的研訊。最後,他寄語死者家屬走出傷痛陰霾,「你哋都係要看前看。」

公共醫療醫生協會會長:非加人手能解決問題

對於死者家屬質疑醫護延遲抽血,公共醫療醫生協會會長凌霄志接受《立場》訪問時稱,一個抽血員負責多個病房,延遲抽血是有機會發生,例如醫生早上已經指示抽血,「去到一兩點先抽血係唔出奇嘅事」。就本案而言,凌霄志認為事發正值流感高峰期,相信是其中一個延遲因素。

陪審團建議增加醫護人手,凌霄志認為人手不足是結構性問題,因政府多年前削減醫科生學額、推出「肥雞餐」(自願離職計劃)等招致的「惡果」,「我哋只可以講,唔係簡單加人手就處理到。」至於陪審團建議增加病人監測儀器,他指病房擠逼、病人都要睡摺床時,在房間空隙位置放心臟監察儀器,亦非理想情況。

瑪嘉烈醫院:事後已即時檢討

瑪嘉烈醫院發言人回應指,事件發生後已即時作出檢討,2017 年起採取一系列改善措施,包括改善病人抽血檢查的安排、第一劑靜脈注射抗生素的處理,以及監察病人的機制。院方指,事後已與家屬保持溝通及聯絡,提供所需協助及支援。

死因裁判官黃偉權今早引導陪審團指,要考慮涉案疾病是否有潛在致命情況、有醫療介入亦不能阻止死亡。若死者的病會危及生命,即使有證據顯示醫療程序延誤及疏忽,都要裁定「死於自然」。相反,若死者的病輕微、不會危及生命,無論是甚麼原因導致死者死亡,都應該裁定「死於不幸」。如不能確定死因,則是「死因存疑」。

裁判官又指,本案死者是一名年輕女生,陪審團或會給予可憐及同情,但法庭提醒他們要考慮客觀證據,如 X 光、驗血報告,不可作出武斷決定。

蘇潔茵於 2017 年 1 月 4 日入住瑪嘉烈醫院內科病房,其後轉送深切治療部留醫,延至同月 26 日不治,終年 21 歲。案件由死因裁判官黃偉權、四男一女陪審團共同處理;死因研訊主任為檢控官黃善輝、大律師馮國礎代表醫管局,死者父母及胞姊列席,沒有律師代表。

案件編號:CCDI-89/2017(AY)

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