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【書摘】《健康不平等》— 沒有社會正義,就沒有全民健康

2021/2/3 — 12:29

Photo by muthengi mbuvi on Unsplash

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文:山卓.格列亞 Sandro Galea|譯者: 廖偉翔, 楊元傑

二○一六年,運動賭博應用程式「Kwiff」發布了一則廣告,它掌握了一項核心事實,足以呈現影響社會和健康的因素。在這則廣告中,一座英式酒吧被一堵透明的薄牆隔成兩半。兩邊都有人聚集,他們隔著牆互相揮手微笑,一邊飲酒一邊觀看足球比賽,享受周遭開心的氣氛。突然間,警報聲大響。在牆的一邊,一臺機器將紙鈔灑向空中,熱情的顧客便爭相搶奪。另一邊的人卻什麼也沒得到。他們心情沮喪,默默看著那些更幸運的人。然後廣告裡出現了一句話:「要在不公平的局勢中選對邊。」這是在暗示,此應用程式可以提高玩家贏錢的機率。

「公平」指的是「以平等或正確合理的方式對待他人」。我們也都知道,這個世界不公之處多如牛毛。Kwiff 的廣告雖然有些誇張,但卻恰好反映了這個日益不平等的真實社會,一頭是充滿優勢的勝利組,另一頭是無法翻身的失敗組。資源掌握在少數人手裡,其他人只能眼睜睜地看著社會變得不公不義。數百萬人面臨同樣的艱困處境,身分被污名化、經濟處於劣勢並受到種族歧視,生命和健康深受危害。

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他們受困於環境與生活條件,一輩子都處於劣勢,還要跟不公平的處境搏鬥。相比之下,有人無需努力就占盡優勢,享受過於舒適的生活環境,就像廣告所說,他們「在不公平的局勢中選對邊」。當然,社會不是單純只有富人跟窮人。嚴格說來,每個人在某一方面都會處於優勢,也會有劣勢之處。財富、家族影響力、穩定的家庭生活、關係緊密的社群、高品質的教育機會,這些都是資源,能讓人們在不公平的世界中「選對邊」。

在不公平的世界裡,會站在正確或錯誤的一方,都取決於社會因素,也就是能否創造健康的成因。健康狀況不佳,往往是不公平的處境所造成。它所造成的負面效應,會不成比例地傷害特定群體,導致整體的健康不平等。例如,依照種族主義原則所擬定的居住政策,在終止之後仍不斷產生作用,因此,許多非裔美國人住的都是社經條件差、貧窮的地區。此外,同工不同酬,女性的薪資只有男性同事的百分之八十二,這不僅影響她們的收入,也造成健康問題。在氣候變遷下,處於經濟邊緣地位的居民會受到更大的威脅。

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以上這些不公平的現象很普遍,但令人驚訝的是,大多人都不大知道它們對健康所造成的影響。在二○一○年,研究人員訪談了三千一百五十九名美國成年人。

他們發現,只有百分之五十九的人意識到,黑人和拉丁裔美國人的種族與族群困境,會影響他們的健康狀況。接著,在接受訪談的黑人中,有百分之八十九的受訪者發現,美國黑人和白人的健康狀況不同;但只有百分之五十五的白人受訪者發現這一事實。

還有,不同族群面對愛滋病的風險也不盡公平:比起白人,黑人和拉丁裔美國人患病風險更高。

然而,只有百分之五十四的黑人意識到黑人和白人之間有這方面的差異。拉丁裔則只有百分之二十一意識到自己患病風險比白人高。

正義比公平更重要

在追求公平的過程中,我們會走向一個更根本的目標:正義。兩個概念彼此有緊密的連結,甚至經常互換,但最終目標上有個重大差異:追求公平,是在現有的社會框架內實現平等;但要實現正義,就要找出不平等的根源,並試圖修正它。強調公平的人會認為,在 Kwiff 廣告中,薄牆兩邊的人應該得到一樣多的錢。但重視正義的人不在乎兩邊誰收到多少錢,而是應該直接把牆拆掉。

同樣地,我們周遭的環境因素也是一道牆,區隔了健康狀況不同的人。這道牆也許是種族主義、性別歧視、恐同以及經濟不平等,全部都會讓人們處於孤立、無知、易受傷害的狀態。每一道牆也反映出了一種不正義,都與健康有密不可分的關係。如果世界是公平的,那麼每個人都能獲取所需的資源,抵消那些困境所帶來的負面影響。然而,在一個正義的世界裡,這些困境一開始就不會存在。在公平原則下,成員只要不偏不倚、遵守遊戲規則就可以;但根據正義原則,若無法滿足每個人的利益,就要必要重新擬定遊戲規則。於是,創造更健康的世界,意味著打造更正義的社會結構,並進而塑造影響健康的條件。換句話說,沒有正義這項核心目標,我們就無法有效地追求健康。

從美國過去的奴隸制,我們可以看到社會是多麼不公平,又多麼需要實現正義。而且,奴隸制度已經夠可怕,每位奴隸的遭遇還大不相同,談不上公平。有些奴隸會在室內工作,有一些奴隸則被趕到田裡工作。有些奴隸會留在家族親人身邊,但還有更多人被迫與親人分開,賣到新的主人那裡。有些奴隸在主人死後可獲得自由,而有一些奴隸則會繼續被奴役。

既然奴隸制內部有種不公平的現象,想必一些自詡有道德感的美國人會主張,那就改以「更公平」的方式來對待奴隸。他們目睹黑人遭受非人道、恐怖的虐待,以為支持這樣的改革就可以減輕罪惡感。前總統湯瑪斯.傑佛遜寫道:「我的首要願望就是,每個勞工都要得到合理的對待。」他認為奴隸制「毫無道德可言」,並承認它的根源是人性的墮落。

話雖如此,傑佛遜本身是個奴隸主,顯然不願意放棄這些私有勞動力所帶來的經濟收益。他試圖創造一個「更公平」的制度,來證明自己的主張與原來奴隸制之間的差異。在他的設想中,雇主不能任意體罰奴隸,還要提供經濟誘因,鼓勵奴隸提高工作效率。然而,奴隸會遭受不公平的待遇,根源是出於不正義的奴隸制本身。

體制內的改革無論多公平,都於事無補。只要不正義的制度存在,就不可能有真正的改革,不公平的情況也不可能逐步減少,畢竟底下還有更大的結構性問題。

同樣的道理,從許多層面來看,公平的條件也不能實現全體健康。畢竟結構內有許多有害又根深蒂固的因素,想討論健康,就無法避免不去提及它們。數百萬人身處的社會是否公平,都取決於本書所討論的環境條件,如果不去處理,就無法找到改善健康的解決之道。

我們在討論影響健康的有利與不利因素時,會不斷以奴隸制為例,並非巧合。

雖然它在一百五十多年前就廢除了,但它造成太多不正義的狀況,影響久遠又深入社會,直接導致有色人種被污名化、受到種族歧視以及處於經濟弱勢。這些因素至今仍然傷害著全體國民的健康。當代還有許多類似的不正義制度,從社會最深層的結構破壞環境與全民的健康。一個不正義的社會,形塑健康的有利條件會不斷減少,造成深遠的後果,影響後世人的命運。

因此,前面幾章所蘊含的道理,在本章就可以說得更直接:沒有社會正義,就沒有全民健康。況且,如果不推動正義,恐怕連基本的社會公平都保不住。以正義為根本,社會才會變得越來越公平。

全民醫療照護並非最終的目標

往好處想,美國的奴隸制已成為歷史。但是當今仍然有許多不正義的情況,會威脅到我們和後世人的健康。它們存在於社會的深層結構之中,許多人會受到嚴重傷害,但也有少數人倖免於難。除了氣候暖化、經濟不平等以及多元性別族群被邊緣化的問題外,有一些疾病明明可預防,卻因為不利的社會、經濟和環境條件而無法消滅,以上都是不正義的情況。我們在討論健康時經常只提到看醫生、吃藥和改變生活方式,卻忽略了正義也是改善健康的必要條件。

二○一六年的美國總統大選期間,民眾特別喜歡以正義作為檢驗候選人的標準。希拉蕊.克林頓(港譯:希拉莉)和伯尼.桑德斯的政見都強調,政府得創造更重視正義的經濟制度,不再因種族、性別或性取向而邊緣化某些群體。川普(港譯: 特朗普)所傳達的競選訊息雖然充滿民粹主義,但也表示,政府有必要修正經濟制度,去除結構中深根蒂固的不正義成分。不過,他沒有特別強調正義的價值,只想維持法律上的正義。

川普當選之後,眾多進步人士更加強呼籲,要改革社會和實現經濟正義,當中涉及許多領域,包括醫療照護、槍枝安全以及移民問題。然而,他們沒有強調健康因素,因此無法整合所有訴諸正義的改革運動。只要努力改善居住地的社會、經濟、政治和環境條件,創造更正義的社會,最終就能改善全體的健康。

二○一六年之後,各派進步人士才覺醒並注入新能量,但唯一與健康議題相關的訴求,只有努力維護並擴大全民醫療照護制度。這點絲毫不令人感到意外,但方向也過於侷限。醫療照護的確很重要,生病時才有辦法治癒,但這只是其中一種構成健康的條件。因此,全民醫療照護制度所實現的是社會公平,而不是正義。

在這個疾病大國推動照顧制度時,應該要先分清楚這兩個概念。醫療照護是確保我們在生病時獲得適當的治療,它有助於彌補不公平的現況,缺乏社會資源的人

才有機會改善健康。但是它無法修正不正義的體系,好讓所有人獲得平等的資源。

這才是問題的根本解決之道,而醫療只能提供一部分的解決方案。

實現社會和經濟正義後,才促成全民健康。要有完整的體系,才能創造健康。

它能為所有人創造機會,生活不受限於致病的環境條件。為了維持健康,我們一定得同時實現公平與正義。追求品質良好、人人可得的醫療資源時,也要一同改善廣大的結構性因素,才有助於促進人民福祉。

醫療照護可以暫時解除我們的病情,但這時還談不上健康。健康的真正意義在於:生活在良好的生活環境中,不會被無形的牆隔離。在好的生活環境下,從出生到死亡那天,我們都能保持良好的狀態。若要拆除這些牆,就必須先移除製造牆的材料:不公平和不正義的社會條件,它們也是導致人民健康問題的核心因素。

《健康不平等:工作、居住地、教育環境以及人際關係如何影響你我的健康》

《健康不平等:工作、居住地、教育環境以及人際關係如何影響你我的健康》

(本文摘自《健康不平等:工作、居住地、教育環境以及人際關係如何影響你我的健康》,時報出版。)

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