立場新聞 Stand News

【書摘】《健康不平等》— 自由不是憑空得來

2021/2/1 — 12:16

文:山卓.格列亞 Sandro Galea|譯者: 廖偉翔, 楊元傑】

它是自由的象徵。在德國和法國的戰場上、在太平洋的海洋和島嶼上,將士們熱情地擁護它......只要勇敢的人民願意為了他們的權利和自由而戰鬥或犧牲,它就將永遠飄揚。在英國大憲章中,以及在美國《獨立宣言》和憲法中,人民的權利和自由已經獲得保證。美國憲法第十修正案更強調:「舉凡憲法未授予聯邦政府行使,而又不禁止各州行使的各種權力,均保留給各州政府或人民行使之。」

這段文字充分總結了許多美國人對國旗的感受。這面旗幟象徵著自由,也會讓我們想起,孕育出民主制度的歷史事件和前人的理想。《獨立宣言》描繪出遠大的願景,表現出各式各樣的自由,而憲法再將這種精神寫入法律之中。這些文件共同構成了美國「自治實驗」的基礎。

廣告

雖然我們的制度絕對不是完美的,但一代又一代的美國人都認同且願意捍衛它。而國旗的意義就在於團結一心,讓大家繼續邁向崇高的理想。這種情感加深了美國人對自由的熱愛,也得以解釋,為什麼我們只要一談到國家的精神與特色,就會強調捍衛自由的價值。

自由不能無限上綱

廣告

可惜的是,那些激勵人心的話語不是在談美國的星條旗,而是美國內戰時南方州邦聯的戰旗,它象徵的是暴力:數百萬美國黑人的自由被剝奪,民主體制遭到破壞,民主的願景成為泡影。

上面那段話節錄自一九五七年《南方邦聯的女兒們》(United Daughters of theConfederacy)雜誌中的一篇文章,該文強烈抨擊美國最高法院的一項判決。在「布朗訴托皮卡教育局案」(Brown v. Board of Education of Topeka)中,最高法院判定學校裡的種族隔離政策違憲。

該文作者特別引用憲法第十修正案,他強調,廢除學校的種族隔離,等於「剝奪」了各州人民的權利,也侵犯了他們的自由。今後,各州就沒辦法自我評估、根據地方特色來制定教育制度。作者指出,南北戰爭從未止息,當年南方為了爭取「自由」而開戰,而今日他們要反對最高法院的判斷。殊不知,他們所謂的自由,指的是「有權剝削美國黑人」。

從這個例子看到,自由這個概念非常不容易理解,還會被曲解成這個意思。無論我們自認有多了解,或是多常在一般對話和政治討論中提起自由,但它終究是一個模糊的概念。出於個人的情感訴求,每個人都有一套自由的定義。只要美國社會繼續捍衛自由的理念,就會有人曲解為:有權做自己想做的事,傷害到他人也在所不惜。對《南方邦聯的女兒們》雜誌來說,「自由」意味著有權生活在種族階級制度的頂端,繼續把美國黑人推向邊緣。對於美國內戰的南方分裂者來說,「自由」意味著人們可以隨意把奴隸當成搖錢樹。

幸運的是,美國社會不再允許蓄奴的自由或是種族隔離措施。但過去有這些制度,正顯示出,若自由被濫用,就會威脅到全民健康。奴隸制和種族隔離都是最為不公義的制度,個人自由極大化,他人健康卻放一邊。也就是說,只優先考慮美國白人的福祉,而不惜犧牲黑人的權益。時至今日,社會仍會為了部分人的自由,而犧牲其他人的健康、傷害整體的權益,只是程度沒有過去那麼嚴重。

若每個人都想追求個人的自由,必然會產生衝突。鄰居能自由地在你孩子身邊抽菸嗎?商人為了賺大錢有權污染大家的飲用水嗎?有些人想要更輕易就能買到槍枝,並且自由帶入學校。個人從不同的角度去理解自由,但是它們對全體的健康有益嗎?毫無疑問,事實並非如此。那麼,當個人自由危害到全體健康時,又該怎麼辦呢?

美國人對自由的理解,本身就存在一項矛盾:究竟該放任個人自由,或是保護公民福祉,兩個立場互相拉扯。這種矛盾反映出,我們是否有能力活得安全和健康,關鍵在於該怎麼理解和運用自由。

自由對個人的健康很重要,但是如果要產生正面影響,那麼就不能侵犯到他人的生命權、自由權和追求幸福的權利。我們可以不惜一切代價、放任個人選擇的自由,即使影響到他人健康也不在乎。我們也可以選擇更複雜的自由觀,一方面重視人們的欲望和自由,但同時也尊重他人有不受疾病侵擾的自由。我們在社會中的健康程度,就取決於選擇了哪種自由觀。在一八六○年代,一派人支持蓄奴的自由,另一派人支持人身的自由,兩造對自由的不同理解,導致了一場毀滅性的內戰。如今,相關單位為了促進全民健康而擬定、推行政策時,也都奠基於對自由的理解。

諸如修改槍枝管制辦法或是加強菸害防治,這些政策都與每個人的生活與生命有關,而且也有人強烈反對受到諸多限制。

牛仔精神的迷思

一直以來,美國人所秉持的自由觀,總讓人聯想到「粗獷的個人風格」(rugged individualism)。這種風格所呈現形象和想法,就是典型的牛仔。在流行文化中,牛仔被描繪成堅強、能幹、自立自強的獨行俠。他不需要任何人的幫助,更不需要華盛頓特區那些笨拙政客們的援手。這種人物所展現的個人自由,我們在建國文獻和西部拓荒史中屢見不鮮。

在西部拓荒的時期,一代又一代的冒險家前往邊疆地帶,尋找發展空間,追求屬於自己的幸福。根據這些冒險故事,美國人不應該受到過度的約束,才能不怕失敗,主動尋找成功機會。如此一來,我們才能建立最繁榮的社會。許多政策都被這樣的信念所影響,比如有人促請開放學校選擇權(school choice),讓家長可以跨區自由選擇孩子的學校。也有許多人強烈反對《平價醫療法案》,因為政府不該強迫所有人投保。他們尤其反對管制槍枝,那可是與牛仔的形象密不可分。

對於這些議題,傳統派都有一套捍衛自由的論述,並當成強而有力的政治工具。他們認為,政府不需要擴大對公民生活的掌控力,即使那能改善全體的健康。

在美國,捍衛個人自由的論述是如此有力,甚至連工商團體都強調自主權。近幾十年來,在政治舞臺上,企業用同樣的邏輯反對聯邦政府的監管;就連政府本身也收回大筆的衛生福利預算,不再投入基礎公共建設。

個人自由是雷根總統施政理念的核心,他以此為論述基礎,大幅縮減衛生福利預算。我們在其他章節也討論到,在過去三十年,這個做法嚴重傷害了社會。政策會如此發展,是因為雷根想要讓公民「擺脫」聯邦政府的負擔,這樣每個人才有充分的自由與空間。

不出所料,雷根開始執政後,美國先前幾十年在醫療照護領域所取得的進步,逐漸倒退。自一九八○年代中期至後期以來,美國人的健康情況一直落後於鄰近的西方國家,政府卻不斷減少預算,不再投入健康環境所需的資源。為了展現自由理念而「做自己想做的事」,實際上卻造成全體的健康問題,無人倖免,個人或集體也因此喪失了追求幸福的自由。

雷根的形象正是典型的牛仔。他在好萊塢演過牛仔,從政後的作風也如出一轍。

從各方面來看,他的崛起過程就像西部拓荒史中的英雄故事一樣,除了充滿個人主義,而且還懂得結合現實世界的政治影響力。所謂的「雷根革命」,就是政府秉持著牛仔精神,放鬆各項管制,削減預算支出,以至於許多關鍵的衛福制度和政策被破壞殆盡。

諷刺的是,雷根施政所秉持的牛仔精神,卻是基於錯誤的歷史觀點。西部拓荒者雖然吃苦耐勞,但如果沒有受到他人的幫助,就不可能「收服邊疆」。事實上,他們可是獲得當時政府大量的援助,搞不好從他們後代的角度來看,還會譴責政府提供太多資源了。有許多拓荒者都是《公地放領法案》(Homestead Act)的受益者。

這項法案於一八六二年頒布,只要公民成年後有意願移居耕作,都有權向政府申請並擁有一百六十畝的公有土地,而且幾乎無須任何費用。

一百多年來,超過一百六十萬件申請書獲得批准,到了一九八八年才完全終止。

這項法案維持了這麼久,就足以說明現代人都以為拓荒者是堅韌不拔的個人主義典範,但只要符合自己的最大利益,他們也是樂於接受政府的幫助。

《公地放領法案》雖然很成功,但某些方面卻自相矛盾。一方面,它充分顯示出,政府的作為還是比個人的行動意志重要。只要有人願意冒險前往西部拓荒,政府不只給予充分的發展自由,還會提供基本的安全網,確保他們擁有自己的土地。

另一方面,除了提供基本的土地需求,《公地放領法案》也奠定了個人自由的基礎,賦予人民創造各種新生活的權力。不過,原住民的自由就這樣被犧牲掉了。在美國人擴張領土的過程中,原住民被迫流離失所,生命安全受到威脅,還有許多人被殺害。

《獨立宣言》和《憲法》賦予美國人基本的公民權利,並提供了維護這些權利的法律架構。傳統的美國人認為,只要有這些基本權利,就足以現實幸福健康的生活,所以個人自由不應有所限制。在這種觀點下,政府的主要功能就是捍衛這些有明文記載的權利,但其他人民的事務,政府就不應該插手。然而,透過《公地放領法案》,人民得到土地以及隨之而來的發展機會,這等於承認,政府有能力主動去推動並實現公民的福祉,並且維護公民的基本權利,讓他們有機會享有基礎公共設施,以盡可能地發展這些權利。

每個人都有追求幸福的權利

透過《公地放領法案》,美國人才有機會在荒地裡成長茁壯。今日,只要政府擴大取得健康資源的管道,人們就有機會在社會中創造自由發展的空間。社會全體投資越多,人們就更有機會享用健康資源。這種新穎的自由理念,其實源自於另一個美國傳統觀念,而且歷史悠久,不亞於強調極端自由的傳統個人主義。在一九四四年的國情咨文中,小羅斯福總統清晰有力地說明了這個傳統。

他大聲疾呼,國會應該制定「第二權利法案」(Second Bill of Rights)。這項法案至關重要,有助於維護美國公民的福祉與世界和平。新權利的內容如下:

1.在我國的工廠、商店、農場或礦場中,人民有權利獲得有效能、有報酬的工作。

2.有權利獲得足夠的薪資,以享有足夠食物、衣著和娛樂。

3.每位農民都有權種植和出售自己的產品,以獲得回報,讓自己和家人過上好生活。

4.每位商人,無論事業規模大小,都有權利在自由環境下從事貿易,不受到國內外不公平的競爭和壟斷所支配。

5.每個家庭都權利住到好房子。

6.有權利獲得適當的醫療照護,有機會追求並享有良好的健康。

7.有權利獲得經濟保障,免受年老、疾病、事故和失業所威脅。

8.有權接受良好的教育。

以上這些權利與本書提及的健康影響因素息息相關。有機會接受教育、享有安居樂業的環境,這些都是人生最基本的福祉。而且我們發現,從「生命權、自由權和追求幸福的權利」這些最基本的權利中,可以衍生出更新穎的權利。因此,小羅斯福總統所提出的新權利法案,不僅保障基本權利,還給予人們有用的工具來實現自我。它們就像一幅藍圖,讓我們可以用正確的方式去思考,哪些自由跟健康有關。

以上談的都是「積極權利」(positive rights)。也就是說,透過公共政策和公共投資,社會提出承諾,讓每個人都能獲得所需的資源,去追求幸福以及健康生活。如果沒有這樣的承諾,我們的自由就只是建立在「消極權利」(negative rights)之上。

這麼一來,社會就不保證提供資源,但至少個人可以充分按照自己的意願行事,而不受外界的干擾。

不過,小羅斯福總統認為,以建國時期所擬定的自由權為基礎,必然就會發展出積極權利:

這個共和國在建立之初,就全力保護不可被剝奪的政治權利,並以此為基礎,發展成現今強大的美國。這些權利包括言論自由、出版自由、信仰自由、陪審團審判權、不會無故被搜索和羈押的自由。這些是我們生存和自由的權利。然而,事實證明,隨著國家規模成長、地位提升、工業發展和經濟進步,基本的政治權利不足以保證,人人有平等的基礎去追求幸福。我們也清楚地意識到,如果沒有經濟上的安全和獨立,就不可能實現真正的個人自由。

同樣地,沒有健康,也無法去追求個人自由。總而言之,這些都是不證自明的事實。若是身體生病了,就不能去做自己想做的事。小羅斯福提出的那些權利,能讓我們取得必要的社會、經濟和環境條件,以促進生活福祉、獲得健康。政府若以維護個人自由為名義,不去推動這些條件,長久下來,就會讓可預防的疾病和傷害趁虛而入,破壞全民的健康。

美國文化太強調極度的個人自由,不肯把經費用在研擬健康政策和制度。我們的福祉因此大為減少,也無法擁有真正的自由。政策與文化上的失敗,導致美國人的健康狀況不佳,根本比不上其他西方國家的人。美國國旗象徵了人民的基本權利,我們應該對此感到自豪。但事實上,許多國家的人都比美國人更健康、也更自由。

把更多機會留給弱勢族群

有些人關心自由,只是出於狹隘的個人利益。事實上,這些人最終只能得到生病和英年早逝的自由。擁有真正自由的人,會適度考量局面,能夠有所為、有所不為。他會充分了解,適度地自我克制有助於保障所有人的健康。在自制的核心精神驅動下,我們發揮大愛,為了更多人的福祉而犧牲小我。

窮苦的人們更需要社會大眾的無私幫助,因為這些人的痛苦,是惡劣的社會條件所造成。我們必須增加公共投資,包括加強環境保護、提升教育品質、推動全民健保、打造公平經濟等,也要修法促進全民健康並保護人身安全。每個人都能因此受益,獲得最多的福祉,享受因健康生活而帶來的自由。這些好處對於弱勢族群來說更為重要。畢竟,他們健康狀況不良,就是因為這個社會常以個人自由為名義,而忽視積極權利。

例如,為了提升教育品質,與其大舉設立公辦民營的特許學校,政府應該投入更多經費在公共教育體系。這項措施對全民都有益,對於弱勢學生更有意義,因為他們缺乏社會資本,在種族歧視和經濟劣勢下被剝奪發展機會。限縮學校選擇權、擴大投資公立學校等措施,難免會使個人的選擇自由受限,但唯有如此,才能讓每個學生都得到最好的機會。再者,社會更應該把機會留給生活環境受到限制的學生。獲得教育機會後,他們就能追求健康,也才有自由發展的可能。俗話說,「自由不是憑空而來的」(freedom is not free)。我們通常用這句話來描述軍人的犧牲奉獻;他們為了保衛國家,而自願投入險境。但這句話還有另一個含義:「個人自由不是真正的自由。」因為,要在現實中實現自由,社會就要投入資源,以創造健康的條件。打造整體健康的社會後,我們才能實現寫在開國文獻裡的承諾。換句話說,社會若不投入資源,建國文獻和宣言中的諾言終將成為空話。

(本文摘自《健康不平等:工作、居住地、教育環境以及人際關係如何影響你我的健康》,時報出版。)

發表意見