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半癱男院友肛門被塞紗布送院後不治 死因庭裁護老院員工塞肛 批社署監管不力

2020/8/12 — 13:52

相片並非事發護老院

相片並非事發護老院

入住牛頭角劍橋護老院的中度智障、半身癱瘓六旬翁,於 2016 年因腹瀉等問題入院,被醫護發現肛門塞有紗布等異物,兩日後不治。死因庭今日(12 日)裁定老翁死於支氣管肺炎,屬於死於自然,但因為於護老院得不到理想的照顧,超過 5 星期無被記錄健康狀況而未能盡早發現病情。針對紗布塞肛,死因庭則裁定是護老院員工,因為人手不足,避免密密為死者換尿片,以為異物可以阻止稀便滲出,便在未得同意下將紗布從肛門中塞入體內。死因庭批評院舍推卸責任、紀錄不真實等,又指出社署對護老院違規事件執管不足,欠缺阻嚇性,令有關事件未能於時效內作出檢控;並向社署作出 10 項建議,包括應存有院舍「黑名單」。

裁定死者死於自然

死者王志成(終年 60 歲),2016 年 1 月 31 日在牛頭角定業街劍橋護老院因嘔吐及腹瀉等問題送住聯合醫院接受治療,其間被發現肛門有異物,同年 2 月 2 日凌晨零時因肺炎不治。而劍橋護老院後來改名為「康璟」繼續營運。

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死因裁判官周慧珠裁定,死者死於支氣管肺炎。根據解剖報告,死者的肺有肺炎跡象,相信感染起碼 1 至 2 星期,惟從護老院紀錄可見,護老院超過 5 個星期沒有為死者量體溫、血壓等。死者未能從護老院得到理想的照顧,故未能盡早發現感染肺炎。

周慧珠指,涉案護老院員工因為人手缺乏,避免密密為死者換尿片,以為異物可以阻止稀便滲出,便將紗布從肛門中塞入,而護老院保健員及護老院主管對塞肛行為是知情的,卻推卻責仼。從護老院事後給社會福利署、警署及傳媒的信件和公開信可見,院舍企圖將責仼推卸於聯合醫院,甚至歸咎於死者,指稱紗布是死者用「強而有力」的左手撕開尿片,塞入自己肛門;但死者身生前癱瘓,即使手可郁動,斷不會是「強而有力」,有關說法不可能。周慧珠裁定,紗布是由護老院員工將死者送院前,未得死者同意便塞入其肛門。

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官斥護老院員工更表不真實、有人冒簽

周慧珠批評,護老院員工口供不可靠、紀錄不全且不真實,更表上更有人冒簽正在放假的同事。涉案的社署督察曾經形容院舍更表「混亂」,周慧珠不認同「混亂」一詞,直斥更表不真實、虛假、有人冒簽,而社署督察沒有針對虛假文書提出檢控,亦沒有在有關控罪的時效內向律政司索取法律意見,與社署主仼商討後便稱無檢控基礎。

周慧珠指是次死因研訊反映現行法例對死者這樣的老人保障不足,社署對護老院違規事件執管不足,欠缺阻嚇性,向社署提出 10 項建議,社署署長須於 6 個月內向法庭匯報對建議設施的執行情況。

死因裁判官提出的 10 項建議:

(1)牌照科應存有黑名單

(2)考慮是否發牌或續牌時,牌照科應考慮有關院舍或營辦人是否在黑名單內

(3)若發現院舍對更表或仼何同意書有虛假陳述,例如冒簽家屬,應提出檢控,而非只警告

(4)若院舍有3次人手不足紀錄,應考慮檢控,非只警告

(5)要求護老院主管每一日在值勤表上加簽,以核實當日當值的員工

(6)規定員工工作時間,每24小時中,不得工作超過16小時

(7)院舍須每隔2日,為住客檢查及記錄健康狀況

(8)護老院不能在未得家屬同意下,將不能溝通的院友安排同住

(9)牌照科須於違規事件發生後2個月內向相關院舍發警告信

(10)若護老院由法人團體營運,有仼何更改,如董事變更,必須於14天內通知牌照科

社署:會詳細建議 半年內向法庭匯報

社署回應指,會詳細研究死因裁判法庭的建議,並會於半年內向法庭匯報有關情況。社署稱於2017年5月成立「牌照及規管科」,並已制訂及持續推行一系列改善措施,主要涵蓋範疇包括加強監管及執法、增加透明度、全面加強培訓及推動行業專業化、為住客直接加強照顧服務、全力提升院舍質素,以及提供其他相關提升服務質素的措施。社署牌照處督察不時到安老院舍進行突擊巡查,並向違規院舍(例如人手不足)發出書面勸諭/警告通知,以至提出檢控。社署亦已於2018年4月1日開始將違規而被警告的院舍的記錄,上載至社署網頁及「社署長者資訊網」,並保存12個月,以提高院舍監管機制的透明度。

案件編號:CCDI-43/2016

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