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增加醫生可以改善等候時間?對「醫療質素」有什麼影響?

2021/2/16 — 21:31

資料圖片,來源:Anna Shvets @ Pexels

資料圖片,來源:Anna Shvets @ Pexels

寫了幾篇關於香港建議豁免外地醫生考試的文章,有舊同學傳了一段新聞給我,一個建制派議員大罵香港的醫生自私,不理會市民需要長時間等候服務,所以必須增加醫生的供應云云。

我不是香港的註冊醫生,也沒有任何親屬在香港做醫生,如果有利益衝突,只會是豁免考試的可能受益人。但是,醫生的第一倫理操守就是「不能傷害 Do No Harm」。而醫療質素(Quality Assurance)又是我以前工作專長之一,所以,我希望能指出,「增加醫生 = 改善等候時間」這命題的謬誤,因為錯誤政策,會對整個制度帶來大傷害。之後,再分析一下對「醫療質素」的影響。

增加醫生與等候時間

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其實,增加醫生不會改變等候時間的理由非常簡單,現代醫療都是團隊工作,醫生一個人,根本做不了什麼。用兩個大家都熟悉的個案來解釋一下。

MRI/CT 排期

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第一個例子是照磁力共振(MRI)或者電腦掃描(CT)的等候時間。香港現在非緊急個案,排期照 CT 或者 MRI 隨時一年以上!那麼,請多幾個放射性專科醫生(Radiologist),不是可以加快排期嗎?

當然不是!放射性醫生的工作,主要是讀片。一個醫生每日平均可以讀 40-50 個 CT 或者 MRI 造形,一年就大約一萬個(平均每年臨床工作 200-250 日)。但是,醫生沒有特異功能,不是靠眼睛睇病人就可以診斷的,必須先拍片才有用武之地。如果現在 MRI/CT 機器的使用已經飽和,增加幾多醫生都不會改善等候時間。

現在有建議增加這方面的資源嗎?完全沒有!讓大家明白一些數據:每部 CT/MRI,每小時可以做 1-3 個案件,而每部機的運作,都需要一個團隊,包括特別訓練的護士、技術員、其他文書支援人員、醫療物理學家(Medical Physicist)、電子/電機工程師等。也需要特別的房間,樓面地板的承重力、防止放射性外洩、降溫、電力供應……

每增加一個放射性專科醫生,就起碼要增加一兩部機器,才可以對等候時間有幫助。一個專科醫生一年薪水港幣二百萬,但是要加一部機器的團隊和運作費用,就是醫生人工的很多倍。這還未計買機器的價錢。一部普通 MRI 機以美金 $1,000,000 計(最平 $300,000 到最先進的約 $3,000,000),用 5 年折舊的話,每年的費用又已經幾乎和醫生一樣。

可不可以說,不增加放射性科,但是增加其他專科醫生,總會有用吧?事實上,現在放射性造形是很多診斷的核心,這裏一卡著,其他的服務也寸步難移。我幾年前一個香港好朋友,每晚發低燒半年,做護士的太太忍不住了,要他去急症室,收了入院,因為怕是傳染病。如果我是 Attending,在美國的醫院,這種 Fever of Unknown Origin(不知原因的發燒)診斷,兩日就需要做完。我朋友卻住了兩星期隔離病房,因為排期等 CT。照完 CT 才發現是某種癌症,幸好他現在已經完全痊癒。如果他太太不是認識制度,從門診開始的話,隨時等兩年才可以照 CT,他就一定「玩完」了。

所以,要改善 MRI/CT 的等候時間,必須增加機器團隊的數目,而不只是引入外援醫生。現在的 MRI/CT 的影像處理系統 (Picture archiving and communication system,PACS),可以讓醫生遙控讀片,醫生在什麼地方都沒有分別。要請多一些放射性醫生?隨時可以按件計,請在全世界任何地方,已經有香港執照的醫生來兼職。(美國已經有醫療系統將影像送到外國閱讀,主要是印度,再經美國醫生確認。

還有,現在除了放射性專科醫生外,全世界對 MRI 團隊其他人員,一樣非常搶手。如果沒有計劃同時增加這些團隊的人手,幾多醫生都是沒有用的。

白內障手術

必須醫生在場的服務又怎樣?第二個個案例子是白內障手術。現在香港每年做了 ~17,000 個手術。有近六萬人在等,平均等候時間是 8-22 個月。這不是需要多很多眼科醫生嗎?

現在的白內障手術非常先進,醫生實際動手的時間只需要大約 15 分鐘。美國的醫生,通常會將病人安排為流水式作業,每小時可以做 2-3 個手術,一日就是近 20 個。這樣,一個醫生一年可以處理四、五千個手術。(當然這只是計數,沒有眼科醫生會願意像工廠工人,單做白內障,但是在資源管理上,先要計好條數。)也就是說,只要增加 5-6 個等同全職的醫生(Full-time-equivalent,FTE),就可以將每年的手術數目翻一翻。(增加手術數目,也要增加醫生人手做手術後跟進,所以要 5-6 FTE。)

要找幾個 FTE 的兼職醫生不難吧?但是和放射性造形一樣,醫生根本不是等候的核心,關鍵性資源是手術室和手術團隊。沒有手術室,醫生就等於個「無氈無扇」,廢了武功的魔術師。增加醫生,不增加配套資源,是不會改變等候時間。

其他服務

增加白內障數手術目還比較容易,只需要增加手術室和團隊,因為大部分病人不需要住院。其它的手術就更不會因為增加醫生而受惠。現在醫院病床的使用率已經長期在 100% 上下徘徊,增加做手術的病人瞓那裡?

不需住院,等候轉介專科又怎樣?醫生數目增加了,第一次見專科的時間會有改善。但是對處理病人的問題,幫助不會大。這是因為專科醫生要做的,一樣是需要更多的測試,或者是建議做手術。測試和手術,又是回到前面放射性造形,和手術資源的樽頸。

最可能受惠的專科應是精神科,因為通常不需要很多測試和手術。醫生有更多時間見病人,會非常正面。但是,吊詭的是,最沒有用的外援可能就是精神科。這是因為心理和精神問題,和環境文化是不可分割的。外來的醫生,沒有本地的文化語言背景,長期在本地生活的經驗,很難有效的去照顧精神病人(識廣東話和可以用廣東話處理心理精神問題,是兩個非常不同的水平)。

醫療質素

十多年前,我在中大崇基神學院的刊物寫了一篇文章〈醫療制度面面觀:到底我們需要什麼?〉,解釋了醫療質素的六個次元(Dimensions),英文都是 A 字頭的,我叫它們做「醫療制度的 6A」:Appropriateness(適當)、Accuracy(準確)、Affordability(可負擔)、Accessibility(便利)、Availability(供應),和 Accountability(問責)。我再用這個 6A,來分析一下香港現在的建議。

Accessibility(便利)從來不是香港的問題,因為香港的公共交通系統非常完美。其他五個次元,就都需要分析了。

Availability(供應)

建制派現在希望市民相信的,就是免試引入外來醫生,可以改善 Availability(供應)。我上面的分析,已經指出這是一個謬誤。如果不全面計劃所有資源的配套,單單增加醫生的數目,對特定程序的 Availability(供應)並不會有什麼作用。不單如此,如果整體資源不增加,更可能因為某專科的醫生增加了,而減低另一專科的服務供應。一個假設,但是邏輯上可以出現的情況:香港忽然多了很多心臟科醫生,為了讓他們可以盡展所長,就大大增加心血管支架擴張(「通波仔」)手術的數目,減少病人輪候時間。但是,如果不增加手術室數目和手術團隊,就只能夠減少其它使用同類手術室(Operating room with Fluoroscopy)的程序,例如侵人性放射治療(Interventional Radiology Procedures),就要讓步了。心臟病人或者高興,大腿靜脈有血塊(Deep Vein Thrombosis),等候放隔血塊網(IVC Filter)的病人,就是輸家。

Appropriateness(適當)和  Accuracy(準確)

免試執業,影響的是 Appropriateness(適當)和 Accuracy(準確)。這都和醫生的水準有關。考試,當然是保證醫生水準的方法。但是考試另外還有一個很重要的作用,就是考試也是一個工具,讓考生在準備時,可以了解香港對很多問題的處理方法,令他們在上陣工作的時候,可以提供適當和準確的服務。

這是因為不同的地方,基於自己的資源,人民的體質,和疾病的盛行率,會有不同的標準來處理相似的問題。以我的專科預防醫學為例,癌症篩選是非常重要的工作。美國癌症篩選的標準,是以 US Preventive Services Task Force 的指引為權威,也是考試的正確答案。但是,我知道香港癌症篩選的指引,和美國不同。這並不是那一個更好,而是人口、資源、各種癌症的盛行率都不同,所以有不同的做法。我幾個月前才重考我的專科學會試合格,再延續了十年專科醫生的資格。但是這不等於我可以將我的一套照搬回香港。如果我想回香港工作,我就必須了解香港的標準。而準備考試,就是最好的溫習方法。

因為藥物的不同,處理很多情況的方法也不一樣。一個例子是避孕方法。在美國,可以無需醫生處方買到事後避孕丸,在香港卻必須由醫生發出。美國很普遍,已經用了幾十年的植入避孕藥 Norplant 在香港也沒有供應。

通過準備考試,可以令外地醫生認識香港的特殊情況。愈「本地」的問題,在預備考試時,對考生認識香港就愈有幫助。這個包括了本地的傳染病、精神問題,獨有或特別多的疾病等(例如鼻咽癌、乙型肝炎/肝癌)。

一個勝任的醫生,應會有能力按當地限制而調整治療方法,所以工作一段時間後,問題應不再重要。但是在開始時,因為兩地的不同,是可以令病人受傷害(例如因為未見過鼻咽癌而忽略了病徵,延誤了診斷和治療)。回到醫生最基本的責任:Do No Harm,考試是一石二鳥保護病人的方法(保證醫生有一定的水準,令醫生了解香港獨有的標準)。如果豁免考試,就應強制這些新來的外地醫生,先完成「本地迎新課程」並測驗合格才可以照顧病人。這需要的資源就更多。

Affordability(可負擔)

如果不改變融資和收費制度,不會影響到公營系統的 Affordability(可負擔)。在私營系統,增加醫生會降低費用嗎?支持輸入外地醫生的,說本地醫生是為了飯碗而反對。有些開口埋口就說「自由市場」的,就用增加醫生供應可以降低醫療費用,來推銷這個建議。

其實,增加醫生供應是不會影響現有醫生的經濟利益,反而更加增加醫療費用!因為醫生有一個獨有的能力,是其他行業沒有的,就是創造需求(Physician Induced Demand)。這是醫療經濟學上的重要題目,有興趣的請自己去研究。

Accountability(問責)

豁免外來醫生考試,對醫療質素的另一大衝擊,是它會摧毀醫療制度的問責文化。醫生和病人的關係從來都不是平等,病人對醫生必須靠個「信」字,相信醫生的能力和判斷,考試是市民最容易明白的品質控制方法,令病人對醫生的質素有信心。但是,即使是最有能力的醫生,都不可能保證治療一定有效。如果病人喪失了對醫生的信任,那麼任何不理想結果(Bad Outcome),都只會被視為醫療失誤(Malpractice)。

這也肯定會減低病人和家人願意接受舒緩性治療(Palliative care)的意願,因為會詮釋醫生這樣的建議為「沒有能力提供最先進的治療,所以叫病人等死」。

當醫生和病人的關係變為對立性的時候,整個制度必然崩潰。

結論

我不是個象牙塔中的扶手椅學者,很清楚這些分析,無論幾合邏輯,如果香港政府已經決定,強行要引入外地醫生,這些討論是沒有效果的,真正的較量是在政治層面。我寫這些文章的目的,只是希望市民能夠認清事實和理據。

想減低輪候時間,需要的是增加整體醫療資源,而不是借醫生來搞政治。

 

原刊於《信仰百川》

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