立場新聞 Stand News

官僚冷漠疏忽殺人 — 反思康橋事件

2021/5/11 — 16:27

梁子駿,一位 14 歲有自閉和中度智障的少年,在「康橋之家」的一個三樓窗口墮下死亡,時間是 2016 年 8 月 23 日。經過六天的死因研訊,陪審團一致裁定他「死於意外」。但我認為這個「意外」根本是人為和制度的疏忽所造成,這些疏忽背後,就是官僚的冷漠和卸責。

要不是到 2016 年 10 月康橋之家前院長及股東張健華因在院舍內性侵智障女院友被控告,及後來因受害人無法出庭作供而獲撤銷,張健華反向法庭申請訴訟費,這個「世紀賤男」的故事引起傳媒及公眾關注,康橋之家這個「人間地獄」才獲曝光;否則,子駿的墮樓的「意外」也不會被關注。

八個月內 六人死亡

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意外?康橋之家這一所私營的殘疾人士院舍,位於葵涌萬成大廈二樓和三樓,有令人觸目驚心的往績:

  • 在 2016 年 1 月,一位姓黃的精神病男院友在院舍內吊頸身亡;
  • 同年年初,另一位姓黃患唐氏綜合症的院友因嚴重受傷後被疏忽照顧,傷口發炎引致併發症而死亡;
  • 同年 3 月,該位唐氏綜合症院友的弟弟死亡,原因不明;
  • 同年 7 月,另一位姓黃的中年女院友,因食麻糬在院舍內哽死;
  • 同年 8 月初,一位姓梁中年男院友因被錯誤餵食而在院舍內哽死。

在同一年八個月内,這間住滿近百名殘疾人士的康橋之家先後有六位院友非自然死亡,這都是意外嗎?

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鼠蚤嚴重 睡黑膠袋

社署對於康橋之家這樣劣質的院舍不知情嗎?其實在 2016 年 7 月 8 日,我已收到可靠訊息,指這間院舍運作很有問題,我立即直接向當時社署署長葉文娟投訴,指康橋之家鼠患和蚤患問題嚴重、很多院友被咬至紅腫發炎、日間室內活動地方陰暗、冷氣不足、夏天室內很悶熱、空氣不流通、廁所非常臭和骯髒、有院友睡在黑色垃圾袋包著的床舖、也有院友被約束綑綁受傷、院友受傷後亦沒有得到適當的治療。署長反應很快,當天已經派了牌照部去突擊巡查,晚上回覆我:康橋之家已經在找滅蟲公司處理鼠患和蚤患問題、有社康護士上門協助處理個別院友的傷患、黑色膠袋是為了避免院友失禁弄污床褥、已經發了警告信給康橋之家要求改善院內衛生環境。可是,這封警告信,有改變院舍的運作嗎?

康橋之家內部情況

康橋之家內部情況

康橋之家內部情況

康橋之家內部情況

兩條人命 一警告信

在這次突擊巡查只數日後,即在 7 月中,一位外號「得意妹」的智障女院友因誤食麻糬而窒息死亡。不久之後,一位平日需要吃流質的男院友因誤食正常餐而窒息死亡。但社署於 7 月 25 日才派人巡查,回應院方在 7 月 13 日向社署呈交的一個特別事故報告,相信這就是關於「得意妹」哽死的事故。社署繼而於 8 月 23 日向康橋之家發了一封警告信,要求院方符合《殘疾人士院舍實務守則》裏一些與餵食和吞嚥困難有關的指引。社署牌照部收到報告後,等了 12 天才巡查,然後再要等一個月才發此警告信,諷剌的是發此警告信的日期,剛巧是子駿墮樓的日子。至於在 8 月初哽死的男院友則連什麼報告也沒有。搞出了人命仍怠慢如此,社署的官僚大概是對這些事情司空見慣了。

墮樓事件 循例檢查

社署牌照部督察在子駿墮樓事發後即晚到場,見過相關職員、檢視過職員更表、出勤紀錄、及子駿的健康紀錄,甚至與三位院友談過。在兩個星期後出了一份三頁紙的調查報告,指康橋之家當日有三位職員在三樓工作,但沒有人留意到子駿如何走入了一間空置的房間,並拆爛窗花從窗口墮下。最重要是社署認為當時院舍的人手符合法例要求,便沒有什麼事可以跟進。在調查報告內只重複一些《殘疾人士院舍實務守則》(下稱實務守則)的內容,但這些都是一般性的要求,與是否有院友墮樓意外無關。社署督察連子駿的家屬也懶得聯絡,對於子駿在康橋之家的生活情況完全不用掌握,看看文件、與職員核實之後就收工。

但院舍提供的文件是否真確?為什麼當時有三位職員在場卻沒有人留意到子駿墮樓?一個 14 歲瘦弱少年徒手拆掉鋁窗窗花是否可能?就算可能,但至少當時會發出很大的聲響,為什麼沒有人聽到?究竟院舍有沒有疏忽照顧?究竟當時院舍是否真的有三個職員在場?是否有人講大話?

職員更表 疑點重重

讓我們看看社署審視過的職員更表。更表上的護理員李錦全出現了兩次,顯示他在 8 月份早上七時至下午七時工作,31 天內只放了兩天假,但他同時在晚上十時半起至明早六點半做 N 更,根據更表 N 更是當值(On Call),他足足當值了 31 天沒有間斷。此外,另一位助理員蘇煥周的工作時間是上午八時至下午六時、31 天內只放了一天假。還有一位叫梁麗萍的護理員,工作時間是晚上七時至明晨七時,她也是整個月沒有休息的。以上的職員都沒有在死因研訊時出庭作證。有出庭的助理員鍾偉英則由 8 月 15 日起返工至月尾 31 日沒有休息過。她在庭上回應得最響亮和次數最多的答覆是:「唔記得!」

康橋之家職員更表

康橋之家職員更表

根據康橋之家院長劉潔心給警方的的口供:「每名員工一星期會有一日假期。」這顯然與更表上的資料不符,而根據口供,劉承認編更是由她負責的。即是說,一是更表上的資料不正確、或者是她在警署錄的口供不正確。她出庭作證時被代表家屬的大律師質問,法官提醒她若果她的答覆會招致自己負上民事或刑事責任的話,她可以選擇不作答。劉潔心不假思索就立即拒絕再回答這方面的問題。

其實員工每星期有一天休息日是法例規定,社署督察不可能不知道。但為什麼督察檢視更表時竟然不察覺有任何不妥之處,並且完全相信上面的資料?對於李錦全幾乎全月無休的日夜更沒有提出疑問,對於完全沒有休息日的員工沒有懷疑,甚至有同名同姓員工做兩更也不察覺,從而得出院舍人手符合要求的結論。

出了事之後的巡查仍如此粗疏,難怪私營院舍根本沒有將社署放在眼內。負責巡查康橋之家的社署牌照部督察郭永一在庭上作證時承認,他們往往只能依賴院舍提供的文件去核實院舍是否有違規。

人手比例 包括外出

更令人驚訝的是,郭永一督察表示在考慮院舍人手是否符合要求時,只需要看員工是否有返工,有部份員工因工作要外出,例如擔任接送院友來回學校或工作地點、陪診等,雖然人不在院舍內,仍可算進人手比例上。如果這是正確的話,那麼康橋之家九十多個院友,日間時段助理/護理員的要求是 1:40,即須要有三位助理員。一位李錦全是司機,很多時間在外工作;蘇煥周是廚師,很多時間在廚房內工作;鍾偉英很多時候要外出接送院友、甚至陪診,陪診的外出時間可以達三至四小時,這樣院友活動及休息的地方豈不是變成完全沒有職員在場?郭永一督察說這樣是運作不到的,所以不會發生。是嗎?怎樣去釐定多少職員可以外出、多少職員必須在院內?郭督察卻沒有說準。

就人手比例是否計算外出的職員的問題,我曾經向社署署長查詢,署長的答覆是肯定而清楚的:「一定要 on site (在場)!」但郭永一是一位資深的督察,巡查院舍無數次,而且每次都必須監察院舍人手比例是否符合要求,所以他的說法應該是正確的。那麼,本來已經低無可低的人手比例在實際運作時會更低,甚至可能出現他口中「運作不到」的情況。死因庭陪審團建議提高最低人手要求,並就員工離開院舍工作設定時限,實在是非常合理的要求。

照顧殘疾 不需培訓

康橋之家主管吳純真出庭作證,在介紹康橋之家時表示,它是一所中度及高度護理的殘疾人士院舍。我當場嚇了一跳,因中度和高度的院舍人手要求十分不同,這個主管怎麼可能連院舍的分類也搞不清楚?後來在大律師的質問下她承認弄錯了,康橋之家是一所中度照顧的院舍。

當天吳純真是由大廈看更通知她才知悉可能有院友墮樓。她立即找職員去點人數,自己則去了樓下後巷查看,證實伏在後巷的是院友梁子駿。她的即時反應是通知老闆劉潔心,卻沒有通知梁子駿家人。然後她被安排上了警車,在車內一直等,之後的事她說忘記了,而與警察錄口供已是翌日的事。子駿墮樓是下午 4:40 至 4:50 分左右,下午 5:13 分在仁濟醫院被急症室醫生證實死亡,子駿媽媽在晚上七時許才獲得通知兒子已經過身。吳純真作為院舍主管,有院友墮樓身亡,她怎麼可能只會坐在警車上一直等?她在作證時表示,她不知道在警車上能否打電話。

根據社署編制的實務守則,院長和主管都不須要在照顧殘疾人士方面有任何的經驗或學歷,不須是專業人士,不須什麽學歷,沒有註冊制度,也沒有持續進修要求。助理/護理員的要求都是與主管或院長一樣:沒有任何要求!全間院唯一要接受訓練的職位是保健員,一般保健員課程是 312 小時,三個月內便可以完成。一但合格完成就終身是保健員,沒有持續進修要求,而她們的工作主要是照顧住院舍的體弱長者或各式各樣的殘疾人士的醫療需要,包括處理藥物和覆診等。

其實這些人手要求的規矩,水平低到連法官也感嘆地說:「巧婦難為無米炊!」在早上七時至下午六時這個時段,助理員或護理員與院有的比例是 1:40, 即是一位職員對四十位院友,晚上是 1:60;保健員的人手比例在日間是 1:60,晚上完全不需要。法官問:「根據實務守則,院舍不但要為院友提供保健和照顧,還要顧及他們的社交、康樂、及發展需要,讓他們積極參與社區活動。這個如此美麗的圖畫,但用這樣低的人手比例和培訓要求,叫他們怎可能做得到?」其實這種自欺欺人的要求,在死因庭內的記者和旁聼人士都同樣慨嘆!

作者 2016 年年尾巡查其他殘疾私院時所攝

作者 2016 年年尾巡查其他殘疾私院時所攝

警告連連 態度依然

發生了子駿墮樓,社署又再在 8 月 31 日向康橋之家發警信,例行公事地指院舍須遵守實務守則,例如:院舍須「確保處所的室內裝置均應是沒有危險的。」「確保在任何時間有足夠人手及合適的設施,以保障殘疾兒童的安全及利益。」「設置配合兒童住宿和活動需要的家具及設備,並且有為兒童而設的房間及適當的設施,以保他們的安全及身心發展」。但社署卻沒法具體地指出康橋之家怎樣違反了此等要求,亦沒有提出任何具體改善措拖。

每次出事,社署就發出警告信,重複一些實務守則的一般性要求,沒有具體指出問題所在,只空泛地指院舍應加強督導、加強培訓、做好紀錄等,然後等待下次的災難。

社署在 9 月 9 日再向康橋之家發警告信,指社署牌照部督察在 9 月 2 日到院舍突擊巡查,發現院內有兩名住客全身赤裸,並且再次發現院舍有鼠患問題,而當時院舍主管吳純真表示:「老鼠不能進入職員辦公室就可以了」。社署在 9 月 23 日再發了一封跟進「警告信件」。

撤銷牌照 難逃劣質

在龐大的輿論壓力下,社署最終於 11 月撤銷了康橋之家的牌照。社署督察在作證時承認,這是史上第一次撤銷殘疾人士院舍牌照。而撤銷牌照的後果就是要安置院友,但社署只視院友居於這些私營院舍是一種商業交易,交易出現困難時,顧客大可選擇其他院舍。社署不會安置受影響的院友到津助院舍。事實上,這些津助院舍由於質素較合理,供應卻遠遠不足,在供不應求下輪候的時間動輒十多年,社署是不會讓他們「打尖」的。因此,院友的安置就是他們個人和家屬的責任。

康橋之家的牌照被撤銷了,院友去了哪裏?在缺乏支援和沒有選擇下,大部份院友去了在附近的沐恩之家。剛巧,沐恩之家的老闆也是康橋之家的院長劉潔心的丈夫李永耀。我到訪過兩間院舍數次,我認為兩間院舍的質素不相伯仲。

吊銷了牌照又如何?殘疾院友還是逃不出這個劣質市場,歸根結底,就是政府將照顧殘疾人士和照顧需要長期護理的長者的首要責任交給家庭,政府不是不做,但做得很少,因此政府津助的服務永遠排長龍。政府亦同時製造一個劣質市場,通過綜援金,一個本來僅用作維持基本生活的金額,去讓私院提供食、住、照顧、及法官所說的美麗圖像,而經營者竟然仍能從中獲取厚利。私院老闆將貨就價,服務質素可想而知。

作者 2016 年年尾巡查其他殘疾私院時所攝

作者 2016 年年尾巡查其他殘疾私院時所攝

制度疏忽 孩子賠命

子駿自 12 歲時已被評估有入住特殊學校宿舍需要,為什麽他要被安排到私院而非學校宿舍?原因是教育局轄下有 14 間中度智障學校,其中只有 4 間配有宿舍,中度智生輪候宿舍往往超過三年。由於子駿家庭有懷疑虐兒的紀錄,當局就子駿的情況開了一個跨專業個案會議(Multi-Disciplinary Case Conference),斷定他是一個「高危個案」,因此社署社工要為他安排住宿服務。但既然是「高危」,為什麽不能優先安排他入住學校宿舍?很明顯,社署與教育局是各自為政的。

子駿家住柴灣,原本在同區入學。若果教育局能及早讓子駿入住一所有宿舍的特殊學校,子駿根本不會被輾轉安排到康橋之家。事實上,康橋是他居住過的第四間私院,亦絕對不是她們真正的選擇。但因最後被安排到康橋,以致連學校也要轉到葵涌,令媽媽經常長途跋涉達兩年之久,此等荒謬的服務安排,一切都不是以子駿的需要為本。

特殊學校護士陳美儀作證時指出,學校員工經常發現梁子駿從康橋之家回來時身體上出現一些受傷,據子駿說是被人傷害造成的。子駿也有不少情緒和行為問題,需要一對一的看顧,因此學校是有專人負責照顧子駿的。可是回到康橋之家,照顧他的人手比例就由 1:1 變成 1:40。

教育局、勞福局和社署是否不知道,這種制度上的疏忽,是造成慘劇不斷的基礎?

作者 2016 年年尾巡查其他殘疾私院時所攝

作者 2016 年年尾巡查其他殘疾私院時所攝

作者 2016 年年尾巡查其他殘疾私院時所攝

作者 2016 年年尾巡查其他殘疾私院時所攝

災難之後 加官晉爵

在康橋及劍橋(院友集體赤裸在露天地方等候沖涼)事件發生後,社會關注到私營院舍的質素及監管問題,社署對於慘劇的回應是部門要加聘人手,其實就是自己加官晉爵:牌照部增加 50% 人手,由 80 名督察增加至 120 名,並且在上層新增一個助理署長職位去統領擴大了的牌照部。我即時的反應是:現時法例的要求這樣低,不去修訂法例大幅提升標準,只加聘人手巡查,根本不可能提升院舍質素。因此我在立法會福利事務委員會提出動議,要求成立檢討法例工作小組及於三年內修例,此議案獲得一致通過。

結果政府在 2017 年成立了檢討院舍條例工作小組,我和邵家臻罕有地獲得委任成為成員。工作小組除了各官方代表、署長擔任主席,還有非政府機構的代表、家長及使用者代表、老人私院和殘疾私院的代表等。其中殘疾私院代表的團體香港私營復康院舍協會,其主席正是康橋之家和沐恩之家的老闆李永耀。經過兩年針鋒相對的討論,在照顧私院經營者的利益後,工作小組在 2019 年 6 月向政府交了報告:就院舍的人手要求、人均面積、持牌人的規定、主管的規定及註册、保健員的註册和持續進修規定、住客年齡和提高罰則等八個範疇提出了 19 項建議。其實由於基線太低,這些建議的改善幅度都很少。我和邵家臻都不滿意報告,認為建議太過保守。因此我們通過與家長、使用者的自助團體及相關專業人士的商議,向政府和工作小組提出了「少數報告」。不過事隔兩年,政府對自己委任的工作小組報告仍視若無睹,遑論去理會民間的「少數報告」。

子駿去世已四年多,現在死因庭的陪審團已向政府作出了多項建議,其中不少是與兩年前工作小組的報告一致的。羅致光只在網誌上重複了一些不痛不癢的措施,但對於修訂法例仍未有時間表。現時立法會已沒有反對聲音,政府要通過一條改善院舍的法例真的這麼困難嗎?

作者 2016 年年尾巡查其他殘疾私院時所攝

作者 2016 年年尾巡查其他殘疾私院時所攝

狡兔三窟 人手造假

不過就算政府願意回應,立即修訂院舍法例,根據工作小組的建議去提升對院舍的要求,康橋之家的慘劇會否停止?我相信不會,因為道高一尺魔高一丈, 君不見私院多年來都有影子員工去應付巡查?人手可以造假、文件可以造假、紀錄可以後補。例如實務守則要求院方對院友進行約束前要先經醫生評估及批准,我曾經收到一張由醫生簽署及蓋印表示同意對院友進行約束的表格,但院友的姓名尚未填上。即是若果遇上社署突擊巡查,院方被發現對院友施予約束,社署質疑時院方也可以立即把該院友的資料填上。

以我多年的觀察,私院經營者對於社署的監管並不畏懼。相反,社署卻不敢以嚴厲的態度執法。狡兔有三窟,稍有規模的院舍在社署查牌時可以調撥員工、廉價聘請不用放休息日的外勞、就算去到最壞被社署吊銷牌照,也可以將院友轉到其他旗下院舍,轉頭用另一個公司名牌又可以開一間新的院舍,在人口老化而公營院舍供不應求下,私院是不愁沒有生意的。況且,若果社署真的逼得緊,私院嫌賺得太少而退場,照顧老弱傷殘的院舍更加缺乏,民怨更加沸騰,政府也不願意看見這情況,所以社署執法是投鼠忌器的。

作者 2016 年年尾巡查其他殘疾私院時所攝

作者 2016 年年尾巡查其他殘疾私院時所攝

徹底改革 取締劣質

要根本性地改變這個劣質院舍,就是要用公營服務去取代它。像幾十年前的學校,當時仍然有私塾、有學校在唐樓內,官立學校不多,私營小學及中學的質素都很參差。政府後來明白提供基礎教育是政府的責任,於是下定決心,用買位及整間學校轉為津貼等方法,將中小學的職員老師等編制以及校舍設備等提升及標準化,劣質的學校自然被淘汰,結果是所有兒童不分貧富皆可以接受到良好的基礎教育。當然這個政策的背後是以基礎教育作為一種市民的權利。市場在這政策下不是沒有位置,不少家庭仍會選擇一些私立學校,例如國際學校,但這些市場都是以優質作為吸引。同樣,醫院服務也經歷過類同的發展,結果是市民不論貧富都可以接受基本的醫療服務。

問題是,體弱長者和殘疾人士的長期照顧服務,包括院舍服務,究竟是基本權利還是福利?老弱殘疾人士都不會是很有能力的顧客,需要住院時可能已經很逼切,有質素的公營服務永遠供不應求,大部份顧客都只能依賴一個劣質市場,其實根本沒有選擇,所以像康橋之家、劍橋護老院這類的院舍一定會繼續存在。

康橋之家關了門,原址已經改為一間私營老人院,經營者是否同一批人我不清楚,不過這間老人院在 2019 年又發生了一宗院友墮樓事件。執筆不久之前,又發生了一宗老人院內有長者被另一院友殺死的慘劇。究竟要多少宗院舍的慘劇,才會促使冷漠的官僚去徹底改善香港的長期照顧服務?

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