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港鐵出軌的啟示

2020/9/17 — 13:30

【文:Ir 1】

二零一九年九月十七日早上八時二十九分,一列駛往紅磡的東鐵列車出軌。事態嚴重,事後港鐵與機電工程署均發表了調查報告。一年過去,這事故對港鐵的管理以及香港工程界有何啟示?

事發經過

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事發位置的路軌由軌枕支承在道渣上。而路軌與軌枕間,則由扣件和螺絲連繫(見 圖一)。那位置有彎度,所以扣件和螺絲除承擔列車的重量,還要抵受列車過彎時所產生的橫向「離心力」。可是,事發位置軌枕的螺絲斷裂了,令兩條路軌間的軌距加增,最大增闊了38毫米(即26%),因此當列車駛過時,便出軌了。

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事故原因

調查所得,除事發位置的兩條軌枕螺絲斷裂外,附近九條軌枕也損壞了(見 圖二),當中一些木製軌枕更嚴重腐爛(見 圖三)。但奇怪的是根據記錄,螺絲斷裂的軌枕,是在事發前一個半月的二零一九年八月四日凌晨才更換的,何故在短時間内會遭受如此嚴重的耗損?

港鐵所聘的獨立專家認為,這是新舊軌枕剛性不一所致。新更換的軌枕剛性良好,但其他已損壞的軌枕卻缺乏剛度。如此當列車駛過,其橫向「離心力」便會集中於新更換的軌枕和螺絲上,加速其耗損。情況像是把新布縫補在舊衣服上,由於布料的彈性不一,外力都會集中在縫線上,因此容易斷開。專家亦指出事發路段是急彎且班次頻密,才會令新軌枕和螺絲在一個多月内耗損斷裂。

責任誰屬

既然原因是如此,爲何未能防範事故?責任何屬?

港鐵會定期檢查路軌,包括量度軌距。翻查記錄,相關的檢查有按既定要求完成。可是數據顯示約在一年前(即二零一八年七月),事發地點的軌距已達到需要維修的水平。但不知何故,維修人員未有按程序依時跟進,待二零一九年的八月,才更換了已損壞的十一條軌枕中的兩條,用以改正軌距,卻諷刺地成了事故的導火線。港鐵雖沒有解釋爲何維修人員會作出如此行動,但卻表明相關行動「沒有嚴謹按照港鐵的既定程序」,而只更換兩條軌枕也是「並不足夠」。

至於責任誰屬,港鐵報告提到「由於情況沒有上報,管理層對此並不知情」,更認爲維修人員對上述因新舊軌枕剛性不一所致的情況「認知不足」,並「應更著重依靠測量數據而非側重維修經驗」,似乎其言下之意是指維修人員應對出軌事件負責。

事件的結束

事後,港鐵更換了東鐵綫所有的木製軌枕、加强了監管及匯報機制、並研究於載客列車上加裝軌道監測裝置。隨著機電工程署接納了港鐵的報告,事件似乎告一段落了,但真是如此嗎?

事件的啟示

爲什麽維修人員沒有上報問題?爲什麽他們在發現問題一年多後,才更換十一塊已損壞的軌枕其中之二?假如把問題上報了管理層,是否能避免是次事故?同時,管理層是否不需為事件負責? 這些問題沒有確實的答案,但以下是我的見解。

工程界普遍輕視維修,認為是「手板眼見功夫」,會「養懶人」。更換軌枕不但是簡單作業,更是從未出現問題,幾十年來行之有效。如此很難要求,前人員會為如此「芝麻綠豆」的小事上報管理層。

另外,從營運而言,維修是項開支,若要追求良好的財務表現,就得控制成本,因此不同的維修作業也有優先次序。或許維修人員在發現問題一年多後才更換軌枕,並不全因他們懶惰怠慢,而是基於這項維修的優次不高。然而更換了兩塊軌枕後,軌距已有改善,在「須節省成本」的氛圍下,似乎已經沒有再花錢更換的理由了。

此外,我也對「如上報了管理層就能避免是次事件」的説法有所保留。工程是實業,即使有豐富的理論知識,也需了解實際情況,方能對症下藥,解決問題。假設維修人員上報了軌距數據,其實也不能要求管理層對現場狀況瞭如此掌並作出判斷。如此,他們很有機會也是憑數據敦促維修人員儘快跟進而已,至於詳細的施工方案,始終有賴維修人員的判斷。

最後,雖然港鐵的報告暗示維修人員須為事件負責,但我卻認為管理層是責無旁貸的。我不認為管理層的責任只在於報告所建議的「制定措施」、「設立指標」、「使用新科技」等,或許確保維修人員有足夠的「判斷力」和「資源」妥善進行維修是管理層更重要的職責。如此,管理層不但要設法挽留人才,更不可無限量減少維修開支。此外,他們也要建立維修人員「重視工程質素」和「不怕提出問題」的文化。若非如此,維修人員即使發現了問題,甚至知道解決辦法,也不覺得需要或不能解決問題。 

結語

鐵路是香港的交通骨幹,稍有事故,影響甚廣。如此,良好的營運實在是「公眾利益」。而港鐵財力雄厚,絕對有妥善維修基建的能力。所以,港鐵管理層須痛定思痛,避免因追求「財務表現」而犧牲「公眾利益」。若非如此,即使今天解決了軌枕的問題, 將來也必有其他意料之外的問題出現。港鐵如是,整個香港工程界也如是。

參考資料

港鐵的調查結果

http://www.mtr.com.hk/archive/corporate/en/press_release/PR-20-018-C.pdf

機電工程署 - 港鐵東鐵綫紅磡站列車出軌事故技術調查報告

https://www.emsd.gov.hk/filemanager/tc/content_1394/ERL_Derailment_Incident_Report_(Chi).pdf

(作者簡介:  一個喜歡分享工程與交通政策的工程師。Facebook

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