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直線抽擊大眾對 CPR 和 AED 使用的誤解

2018/11/13 — 18:50

圖片來源:Ambulance Victoria

圖片來源:Ambulance Victoria

【文:救護車上的柯南.道爾】

近日「任何仁」於香港的急救界引起了很大爭論,相信看倌不感陌生。看著留言,發現大眾仍對 CPR(心肺復甦法)和 AED(自動體外去顫器)的使用有很大誤解。我現借此日誌作闢謠,希望各位能把內容分享開去!

開始前,大家要先明白以下概念:

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當人的心臟停頓和呼吸停止,他經已是臨床死亡(Clinically Dead)。CPR 的心外壓和人工呼吸只是勉強的維持這「死者」身體的氧份供應,為他爭取時間接受進階治療。根據統計,每延誤 CPR 一分鐘,能重啟心臟的機會便下降 10-12%……

以上所說解釋了院前心臟停頓(Pre-Hospital Cardiac Arrest)的低生存率,這些患者打從一開始已經死了。也許是電影劇和電影的過份渲染,讓大眾誤以為接受 CPR 的患者仍生存,「震一震」 或 「咳一咳」 便會甦醒過來。

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如何能殺死一個已經死掉的人?沒可能!

假設進行 CPR 的施救者未能正確進行 CPR,只要並非刻意便沒有刑事(Criminal)責任。疏忽(Negligence)是民事訴訟的範圍,控告的一方至少要證明以下兩個情況:

i) 施救者的錯誤行為(Wrong Act)造成控方所述的損傷或惡果;
ii) 施救者的錯誤行為違反一般大眾對他的常理期望。

現實沒有「Walking Dead」,死掉的人無法被再次殺掉。進行 CPR 的施救者又如何「錯誤地運用 CPR」去傷害死者?況且患者於 CPR 前已經心臟停頓,心臟停頓無法由錯誤的 CPR 引起。根據美國心臟協會和多個國際組織,CPR 和 AED 是沒有接受訓練的市民也該進行的急救程序 ,進行 CPR 和使用 AED 的施救者當然沒有違反大眾的合理期望。如上述兩點也無法確立,又如何有法律責任?

世事如棋局局新……假設施行 CPR 的「任何人」真的被追討民事索償而且成案,這類案件一定需要專家證人。但,誰是專家?

於 1992 年,包含美國心臟協會(AHA)在內的多個國際頂尖機構成立了 ILCOR(International Liason Committee On Resuscitation),讓全球專家一起制定復甦和搶救指引。很多醫科書內的治療,甚至是現時香港醫院跟隨的搶救指引,也是 ILCOR 產物。

ILCOR 建議 Layperson(外行人,也是我們說的「任何人」)也應該對懷疑心臟停頓(Suspected Cardiac Arrest)的患者進行 CPR。 

根據 ILCOR,「任何人」的定義為:
i) 沒有接受任何急救訓練的人(Untrained);
ii) 只接受過心外壓(Hands only CPR)訓練的人非醫護人員;
iii) 接受過心肺復甦訓練(包括人工呼吸)訓練的非醫護人員。

我真的想不到任何比 ILCOR 更有份量的專家。如果全球最指標性的專家們也未能安撫懼怕被起訴的不安,那便別去協助他人了。話說回來,活於一個所有人也不願協助他人的社會,其實也是危險便是了。其實地球真的很危險,移居火星是唯一出路!

另外,我又發現部份急救証書持有人竟然是推廣全民 CPR 的阻力。論點普遍如下:

i) 如果任何人也能使用 AED 和進行心外壓,為何要有急救課程和証書?
ii) 如牽涉急救相關的訴訟,持有急救証書較有保障。

針對首論點……也許某些人花了太多精神時間去完成急救課程,把急救神化。我以相同的句語結構說:

如果任何人也能使用手機 / 相機和拍照,為何要有攝影課程和証書?

答案顯然易見!上文經已說過 CPR 和 AED 無需專業訓練,但有相關經驗和知識卻能把效果發揮更好。如果有日我於街上心臟停頓,我希望有不懂急救的旁人立刻替我進行 CPR,也不願呆 10 分鐘才接受專業的救護員為我進行 CPR!這 CPR 誤會使我的生存機會降低至接近 0%……

第二個論點,我的答案會讓部份人失望。持有急救証書不代表任何保障!我沒聽說過香港或澳洲有急救相關的現實案例,只能用曲線例子比喻:

會計師從事核數工作,但一次疏忽卻讓客人損失大量金錢,客人以民事訴訟追討賠償……大家覺得這會計師曾就讀的大學會給予任何幫助嗎?

解決了最大的責任問題,我轉為解釋臨床考慮。很多曾接受過 CPR 訓練的人質疑「任何人」會錯誤進行心外壓,結果得不償失!雖然質疑的人普遍只是以幻想情況作論證,但我卻要以理論和實例回覆!

首先要說的便是 CPR 可能引起的副作用:「CPR 會引起肋骨折?」

相信有不少看倌也聽說過……除了一般 KOL 解說的:

i) 心臟停頓下,肋骨折已不重要;
ii) 心外壓引起的肋骨節,不會有「插穿內臟」的情況,

我還想說個人經歷……

現實進行心外壓時總會感到「咔咔聲」,但並不一定因為骨折。當我仍於醫院心臟加護科(CCU,Coronary Care Unit)工作時,看過很多的肋骨 X 光片,發現其實 CPR 引起肋骨折的個案約只有 1/3。胸骨(Sternum)和肋骨(Rib)之間由軟骨(Cartilage)連接,這些軟骨能隨著年紀發生鈣化(Calcification)。心外壓移動著這些鈣化的接口軟骨,引起不順暢的「咔咔聲」。但話說回來,肋骨折是 CPR 意料之內的潛在副作用,又怎能被說是醫療疏忽?

看過以上的所有內容,大概也能猜到以下:

心外壓按壓位置不準確不是「問題」!

錯誤的位置會降低心外壓的功效,也增加造成骨折的機會。但如果患者已無心跳,患者已經沒有惡化更差的可能。 Any CPR is better than no CPR!這也是為何美國心臟協會提倡任何人也能進行 CPR 和使用 AED,也是為何外國會於電話中教授救助人替患者進行 CPR 的依據。

於澳洲維多利亞,救護控制室會為致電救護車的市民提供急救指引。如報案人的形容疑似心臟停頓個案,職員會於電話中指示求助人立刻施行 CPR。作為澳洲救護員的我過往處理過多個仍有心跳但卻被進行 CPR 的病人。

最常見的便是因為濫酒 / 藥而引致人事不醒,其次便是不同原因的昏厥情況。這堆患者大部份又會因心外壓帶來的痛楚而作出反應,施救者亦很快會停止進行心外壓。人體不是紙紮的,骨骼可抵禦一定的外力。綜合我從事院前救護和醫院急症室的經驗,大部份接受過 CPR 的非心臟停頓患者也不會因而受傷或出現心律不整。

如這些患者並非因內科問題而人事不醒,普遍也能於 6-8 小時的觀察後出院。當然我也遇過因心外壓而肋骨折的長者,但這些骨折只需保守治療(無需手術,讓骨折自然癒合),讓他們人事不醒的內科情況才是留院的原因。

因為重要所以要說三次:

這些個案中,沒有一位施救者被傷者以訴訟追討賠償!
這些個案中,沒有一位施救者被傷者以訴訟追討賠償!
這些個案中,沒有一位施救者被傷者以訴訟追討賠償!

話說回來,專業的醫護人員也會偶爾於仍有心跳的患者進行心外壓(如:全面哽塞的昏迷患者、心跳過慢的兒科病人……)。我不是在建議大家於仍有反應的患者身上進行心外壓,只想強調現實不如幻想。

回到理論層面,ILCOR 建議「任何人」為懷疑心臟停頓的患者進行心外壓。這些患者同時有兩個徵狀:

i) 突然人事不醒(Suddenly unconscious/unresponsive);
ii) 不正常呼吸、沒有呼吸(Abnormal/Agonal Breathing, Apneic)。

可以留意 ILCOR 的指引已沒有要求「任何人」檢查患者脈搏,這也是為何部份最新的急救課程已不再救授學員檢查患者脈搏才進行 CPR。其實當患者深層昏迷和沒有呼吸,那僅餘的心跳也不會維持多久。此外,研究也發現很多人(包括醫護人員)會因懷疑患者仍有心跳而延誤 CPR,所以美國心臟協會已於多年前指出一般急救無需檢查脈搏才施行 CPR。始終心臟每停頓一分鐘,生存機會便減少 10-12%。時間,便是一切!

當 ILCOR 也建議急救過程無需先檢查脈搏才進行 CPR,換句話說,向有心跳但沒完全反應的患者進行 CPR 便不是疏忽了!

對於 CPR 的解說暫告一段落,我想談談 AED 的使用。也許香港的急救機構為 AED 設計了專門的課程和證書,又或是電視電影中把心臟電擊神化了……AED 於市民眼中猶如 Rocket Science,否則康文處也不會有多部 AED 作裝飾用途。

AED 本為沒有急救知識的市民而設,有語音功能去指示每一步驟。如果使用者有弱聽,它也有閃燈、國片和文字指示如何使用。某些 AED 更會教導施救者進行 CPR,指示心外壓的速率等等。現實使用上比 iPad 或 iPhone 更容易,所以煩請別跟我說使用 AED 前要有證書等的說話。

那麼,該何時使用 AED?簡單說,如患者需要 CPR 便應接駁 AED!

AED 的電腦會分析患者心律(心臟的電流狀況),如有需要便建議電擊。電擊原理如電腦的「Restart 鍵」,把心臟雜亂的電流停下來,希望心臟能自動重啟。使用 PC 的看倌一定會有以下經驗, Restart 後也未必一定能進入 Windows,可能依然發生同樣錯誤……AED 也可能這樣,需要多次電擊才能救活病人,或是最後無功而回……

聽過很多人也擔心 AED 會錯誤電擊有心跳的患者。首先這是 AED 電腦的決定,不會是人為錯誤。使用者只要確認患者沒有呼吸和反應才接駁 AED,便沒有甚麼責任問題。話說回來,這跟施行 CPR 的要求沒有分別。其實,AED 會進行電擊的心律只有 VF(Ventricular Fibrillation)和 VT(Ventricular Tachycardia)兩種。前者指心臟處於震顫狀態而沒有輸出,患者一定昏迷不醒。後者有點複雜,但患者昏迷便暗示心臟輸出已無法讓腦部和身體運作,進行電擊也是合理。當然,如患者清醒便別啟用 AED 了。

以上略談了大眾對 CPR 和 AED 使用的常見的誤解,希望能為部份市民釋疑。如有其他問題,歡迎留言發問交流。

✽ ✽ ✽

其實及早 CPR + AED 使用能大幅增加心臟停頓患者的生存率。以下為澳洲維多利亞救護服務(Ambulance Victoria)的 2014-2015 的數據:

由一般途人替患者進行 CPR 和首次 AED 電擊,患者的生存率分別高達 69%(Survival to Hospital)和 49%(Survival to Hospital Discharge)。

但如果等救護車到場才由救護員進行 CPR 和首次 AED 電擊,患者生存率分別只有 48%(Survival to Hospital) 和 26%(Survival to Hospital Discharge)。

我一雙手能救活的患者有限,但於大家的協助下便有機會救活無限的患者。Saving lives is a team effort,別讓無知抹殺患者的生存機會!

其實,文科生習醫的奇幻旅程也寫了一篇很好的 CPR 文章:〈心臟停頓時 CPR。係。唔。會。搓。死。人。〉

澳洲維多利亞州救護部門 Ambulance Victoria 的宣傳資料

澳洲維多利亞州救護部門 Ambulance Victoria 的宣傳資料

 

#全民AED #全民CPR #任何仁 #SavingLivesIsATeamEffort #PAD

* Hoke RS, Heinroth K, Trappe HJ, Werdan K. Is external defibrillation an electric threat for bystanders?Resuscitation. 2009 Apr;80(4):395-401. Epub 2009 Feb 10. Review. PMID: 19211180.

作者 Facebook 專頁簡介:從醫院外走進醫院,再從醫院走回街上。在這裡,記下來自香港的我於澳洲救護的樂與怒。

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