啟德兒童醫院(攝於2018年4月)

【醫療事故】兒童醫院初生嬰心臟手術後低血鉀 3 次輸液血鉀反過高 心臟停頓近 5 分鐘

兒童醫院今晚 (21 日) 公布一宗醫療事故。一名出生僅 3 天的初生嬰兒,因先天性心臟病接受緊急心臟手術。術後一日,嬰兒出現低血鉀症,並接受兩次氯化鉀靜脈輸液,於再之後一天,由於血鉀仍低於正常水平,醫生遂為嬰兒再輸氯化鉀,但輸液期間嬰兒出現心搏過緩,心跳更一度停頓,醫生發現其血鉀水平過高,於是停止輸注氯化鉀,並去除血液中多餘的鉀,嬰兒最後於 5 分鐘內恢復心跳及正常心律。

院方指,嬰兒因先天性心臟病,包括二尖瓣閉鎖、左心發育不良、右心室雙出口、主動脈瓣下阻塞及主動脈狹窄而出現心臟衰竭跡象,於 1 月 13 日接受緊急手術,當時僅為出生後 3 日。手術內容包括重建主動脈、切除心房中隔,及用人工管道接通右心室與肺動脈,並接駁人工心肺機以支援心肺循環功能。手術後嬰兒被送往兒童深切治療部,同時因腎功能問題,需接受連續性腎臟透析。

至 1 月 14 日,即手術後翌日,嬰兒出現低血鉀症,醫生於是處方氯化鉀靜脈輸液,但兩次輸液後,血鉀仍低於正常水平。至 1 月 15 日,醫生於早上再處方氯化鉀輸液,但嬰兒在接受第三劑氯化鉀注輸期間出現心搏過緩,及後心跳一度停頓。醫生遂即時停止輸液,亦發現嬰兒當時血鉀水平過高。醫生於是利用藥物,及加快腎臟透析的速度,去除血液中過量的鉀。

嬰兒於 5 分鐘內恢復心跳及正常心律,血鉀水平亦下降。院方則指,由於當時嬰兒正靠人工心肺代替本身心肺循環功能,因此事發期間血壓及血氧含量維持正常水平。

院方又表示,已透過早期事故通報系統,向醫院管理局總辦事處呈報,亦會成立根源分析委員會,調查血鉀水平過高的原因,並於 8 個星期內,向總辦事處提交報告。

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