醫管局大樓(資料圖片,來源:政府新聞處)

醫管局公布 6 宗醫療風險事件 換膝病人換錯部件 長者十二指腸留 5 厘米導管

醫院管理局今(29 日)公布最新一期《風險通報》,提到於今年 4 月至 6 月,公立醫院呈報的 6 宗醫療風險警示事件。其中一宗涉及有院舍長者的十二指腸內,發現遺留的 5 厘米破損導管,亦有一宗是錯誤將左邊的股骨部件裝在右邊膝關節。

《通報》指,其中一宗醫療事故涉及醫護為病人替換兩邊的膝關節時,錯誤將左邊的股骨部件裝在右邊膝關節。《通報》解釋,手術期間,在植入左邊膝關節時遇到困難(difficulty),整套器材要重新更換,有護士意外拿錯了左邊股骨部件,最後部件被裝在右邊膝關節。醫護人員在手術後透過 X 光發現錯誤,須透過手術糾正。

建議醫護大聲讀出移植物資料

《通報》指出,事故緣於團隊沒有檢查清楚移植資料,建議在核實資料過程中,外科醫生和護士要同時大聲讀出包裝上的資訊。

在另一宗事故中,一名病人在覆診時,右邊下肢出現活動困難,電腦掃描後發現,早前的手術後有血管閉合裝置的部件遺留在右邊的股動脈,要以手術移除。《通報》指出,事故原因由於進行血管閉合後,檢查裝置部件的步驟,不屬日常流程。

十二指腸遺留 5 厘米導管

《通報》亦提到,有事故涉及有斷掉的導管,遺留在病人的十二指腸。該名院舍長者本身要插鼻胃喉進食,最近曾出現激烈反應,亦出現貧血情況,最後發現一條 5 厘米長的斷導管,在他的十二指腸內。

《通報》指出該導管與醫院做的抽吸導管相似,不過怎樣、何時遺留在病人體內,則無從得知。《通報》建議,要在使用前後檢查導管的完整性,並留意病人情緒激動,用力掙扎,可能增加咬住導管的風險。

另一宗事故則涉及 1 名在骶骨位置有傷口的患者,護士為他檢查傷口時,發現一塊紗布。《通報》提醒,醫護包紥時,要妥善記錄所使用的敷料及數量,拆除時也必須核對清楚。如傷口複雜,應諮詢傷口護理專家的意見。

兩宗開錯藥事故

除此之外,《通報》亦提到兩宗錯誤開藥的事故。其中一宗是關於涉及一名病人對阿斯匹靈和乙酰水楊酸敏感,但醫生為病人注射了有相似藥物結構的痛立消助他止痛。另一宗則是病人送院時聲稱無藥物敏感,醫護為他注射阿斯匹靈和替格瑞洛(抗血小板凝聚的藥物)後,翻查病歷及再度查詢發現,他雖然對口服藥物無敏感,但對部分注射性藥物敏感。《通報》建議,要檢查清楚病歷紀錄。

《通報》指,今年 4 月至 6 月有 3 宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案,2 宗住院病人自殺個案,以及 1 宗在錯誤部位施行程序個案,數字與上一季相若。重要風險事件則錄得18 宗,包括 15 宗藥物事件及 3 宗錯誤辨識病人身份。

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