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醫護救人與罷工的道德兩難 兼論香港醫護罷工問題

2020/1/26 — 16:35

作者製圖

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武漢肺炎來勢洶洶,但香港政府防疫措施應變緩慢。民間出現自救聲音,其中香港多個醫護組織和工會聯合發表聲明,要求港府立即採取全面應變措施,否則發起工業行動(包括罷工)。

不過有醫生表示不同意罷工,例如專頁 @Dr Who 醫生表示「有人醞釀緊罷工。我唔會,亦唔同意」,因為「我就係醫生,『唔救』從來唔係一個選擇」。這番逆風言論引發了不少網民留言反駁和討論。

其實,醫護罷工 (Doctor and healthcare workers strike) 向來是醫學倫理爭論的中心,因為它蘊涵道德兩難:醫生最大的任務是拯救生命,避免傷害病人,但罷工似乎意味著棄病人不顧。書生將會向大家分析醫學倫理上支持和反對醫護罷工的論據,最後提供一個醫護罷工的合理框架,並嘗試回應香港當前的醫護罷工討論。

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在道德哲學上,救人一般不視為積極義務,即遇事不救不必然是道德上錯誤。不過,在現代社會,不論醫護自己還是一般人都會普遍認為醫生(或衛生工作者)有義務促進和保障人民的健康,更不要說應該避免傷害病人的健康。

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這個義務來自於兩個基礎。一是醫護職責和承諾。醫學實踐的本質(主要目的)就是要拯救生命,保持和促進人民健康。如果醫護違犯這個本質,不以病人的意願和最佳利益為依歸,甚至傷害了病人,就沒資格稱為醫護。這個職責也會通過「醫師誓詞 (Hippocratic Oath) 」或 《赫爾辛基宣言 (Declaration of Helsinki) 》強化其合理性。醫護一般都會自我承諾從醫就要遵守以上倫理原則,而人不應該違犯自己莊嚴誓諾。

第二是來自於醫護與大眾(或公共)的互惠共存關係。大眾一般都意識到醫護的職責,也會對醫護專業有合理的道德期許,而醫護也從中獲得了權力(專業權威)和合理回報(形象和利益)。假如醫護違犯專業或職業倫理,不以病人利益為依據,甚至傷害病人,兩者的信任關係便會出現裂痕。當信任關係逐漸瓦解,醫學實踐也會變得難以實現。

由此,不難發現為何醫護罷工會帶來道德疑慮,畢竟醫護罷工意謂著醫護服務將會(至少短期內)中斷,這必定會影響醫療質量,傷害了病人福祉。從最極端的情況來推想,罷工期間甚至可能會有病人因缺乏醫治服務而死。長遠來說,醫護罷工也可能引起病人的憤怒、恐懼和不信任,最終瓦解了醫療專業的實踐,因為醫療專業很大程度建基於病人對醫護的信任和尊重之上。

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如果我們接受上述推論,得出的結論將會是「醫護並沒有罷工的權利」。可是,這又和我們對罷工權利的理解相違背。

不論國際法還是香港基本法都列明公民具有罷工的「基本權利」。當我們說罷工是一項基本公民權利,這意味著罷工屬於任何公民都享有的平等權利,即不論你從事的是什麼職業,你都享有罷工的權利。如果其他公民可以享有或爭取就業中的權利,而惟獨醫生沒有這項權利,這豈不是違犯平等條款,屬歧視?

上述論證的策略引用了平等條款。有趣的是,這條款剛好也是從醫者的基本理念,即不分身份、種族、性別、人格等因素,任何人都享有「平等」的醫療權利,這可能促使醫護人員思考得更仔細。

對平等條款的一個常見反駁是,醫生的工作性質有別一般勞工者。沒錯,一般勞工享有罷工的權利,但醫生的工作性質相當特殊,它涉及基本的公共福祉,故而需要受到一定合理的限制。如果一個社會裡所有發電廠的員工都在沒有預告下忽然罷工,這會為整個城市造成極大危險,因此發電廠員工的罷工權利不能與一般文員相比。同理,醫護人員廣泛的罷工也會令眾多病人甚至整個城市的健康安全構成危險,所以同樣需要受到合理限制。

問題是,這個反駁即使成立,它也不蘊含醫護沒有罷工權利,最多只是指出醫護罷工需要滿足一些條件才能夠正當。現在我們不妨把問題回到最根本:為什麼罷工應該屬於基本權利?

哲學家 Sylvester C Chima (2013) 認為康德(Emmanuel Kant) 對此提供了答案。康德認為任何人的個自由都不應因為了他人或社會整體利益被剝奪。假如工人沒有罷工的權利,這這等同告知工人無論在任何情況下都必須工作,無異於奴役。

醫護也是勞動者,他們可能和其他勞動者一樣遭受惡劣的工作環境、低工資和高工時的待遇。要求他們無論如何都不能罷工,等同要求他們在如何惡劣的工作條件下都必須繼續工作,如同身處被奴役的狀態。

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康德的論證具有相當說服力。現在問題是如何處理醫護罷工權利和病人福祉之間的衝突。這裡有兩個回應方式。

第一種方式是指出醫護罷工根本不一定造成病人更多傷害。例如艾默理大學 (Emory University) 對 1976 至 2003 年間的五次醫護罷工進行了研究分析,得出了違犯直覺的結果:當醫護罷工時,死亡率並沒有上升,反道保持水平甚至下降 (Cunningham SA, 2008) 。研究人員嘗試提出解釋,其中包括罷工期間會削減所謂選擇性手術 (Elective surgery),以陳醫院通常會在此期間重新分配稀缺的工作單位,並且提供全面緊急護理。

不過,醫生 John J Park (2003) 對此反駁,即使數據分析並無表明醫生罷工會導致死亡率增升,但要推斷醫療質量不會受到影響終究是不誠實,畢竟這段期間總會有些病人得不到原本合理的醫療照顧。可是,如果接受 John Park 這個論點,又會問題推導至醫護不能罷工的結論上,並沒有真正解決兩者利益的衝突。

道德義務和權利時常都會出現彼此衝突。面對這種衝突,一刀切說只有某個道德義務或權利具有絕對的優先地位,往往不是解決問題的好方法,我們應該尋求緩解兩者衝突的折衷方法,以下回應便是尋求這種嘗試。

第二個回應方式是指出醫護和病人的利益一致性:如果醫護的罷工訴求得到實現或工作條件得到改善,長遠來說,這將能為當地社會提供更好的醫療服務或促進更好的公共健康。譬如,當醫生都不能養活自己,或承受巨大的工作壓力或極惡劣的工作環境,那麼他們的醫療技能一定會有所下降。如果醫護罷工目標能夠實現並提升病人整體或長遠的福祉,那麼罷工的道德疑慮將會大幅減弱。最近十幾年來,發展中國家的醫護罷工正是據此獲得不少支持。

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不論你是否同意醫護罷工,世界各地都有這個現象。肯尼亞、新加坡、馬來西亞、北愛爾蘭都有醫護工會和政府之間的鬥爭。我們可以籍著參與這些真實的活動,構造出一個結合現實和道德之間的合理罷工框架。

1. 罷工目的是提升病人福祉或社會整體公共健康,或至少要保持一致性。譬如醫護擔心現在沒有足夠醫療設備和服務為病人提供高質量的醫療服務而罷工,這種目的屬正當。又譬如醫生認為現時的工資或工時惡劣到會影響醫護的心理和身體健康,從而影響醫療服務,這種目的同屬正當。如果純粹只是為了私利而威迫政府不合理地強制增加薪酬對待,這就明顯不合理。

2. 罷工必須是最後手後。即除非其他手段諸如談判、協商、抗議等皆為失敗,否則不應該罷工。

3. 罷工前必須預先通知。罷工必須在正式開始前,先發出充分警告和通知,舉行新聞發佈會,甚或舉行象徵性的一天罷工;因為這樣做能令社會上的相關人員及病人能做好準備,例如儲存藥物和與尋找其他醫療機構,使傷害降至最低。

4. 罷工必須合乎比例原則。罷工對衛生系統造成的負面影響必須不得大於它的益處。罷工期間。醫護必須表現出正當的意圖,並對他人保持善意。醫療急緊和重症護理不應受到影響,從而避免造成不必要的傷亡。

5. 罷工前應作徹底的效益評估分析。即罷工是否符合社會衛生安全的最大利益,如何將不必要的傷害減至最少。同時也要考慮到罷工期間可能面對的衝突期和膠著期應該如何應對,去使實現目標的手段符合上述道德原則之餘同時實質有效(有更大機會實現目標)。

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現在我們獲得了醫護罷工的合理框架,便可以更有條理地討論今次香港醫護罷工的問題。

如果醫護罷工僅是因為他們不希望醫治從中國內地而來的人,這自然違犯平等條款,並不正當。但如果醫護罷工是為了促使政府認真面對如今疫情採取全面的緊急應變措施,因為若非如此,香港公共醫療負荷將會難以承受,醫護自身也可能會面對嚴峻的生命安全,而且專業醫護的慘亡會轉嫁到病人身上,這種訴求似乎是合理的。

當然,「採取全面的緊急應變措施」是否意味著必須封城,禁絕內地人入境,這很視乎香港的醫療系統是否能承受那麼多病人,而且不禁止會否使香港社會的公共健康安全面臨更巨大的威脅;惟這方面需要實證研究,但我們缺乏這類數據。一個較好的折衷方法是先在疫情最嚴峻的情況下先「短暫禁止入境」,再待觀察。同一時間,香港醫護界可以繼續與內地醫護作緊密聯絡,共同找出根治方法,受益的將是所有病人。

至於「預先通知」、「最後手後」和「合乎比例原則」三個準則,前兩者香港醫護已經盡最大努力做得最好。這個香港不聽民意、妄顧市民安危、完全缺乏危機和防疫意識的政府,必須用罷工這種最後手段才可能迫使它行動。剩餘的「合乎比例原則」即要看醫護界的具體行動策略。書生相信他們會有一系列的應對措施去減少傷害。

在此,書生想強調醫護對病人的安危固然具有義務,但我們也不應該忘記醫護也是人,他們也有自己的生活、家庭和其他責任。他們站在疫症最前線,我們都必須考慮到他們的安危,對他們的專業判斷和道德保持信心。如果我們只用「醫生就是要救人」為由,無視他們的醫療環境有多惡劣,這絕非好事。

書生相信香港絕絕絕大多數醫護都是非常勇敢,有承擔有責任心,絕不會為了單純個人安危和恐懼而罷工。他們都是考慮到香港社會整體健康安全才作出如此決定。相反,其實社會健康安全絕不應該是單純由醫護所承擔,這是全香港人的責任。如果我們希望醫護罷工以爭取政府妥協改變,那麼我們同是身為香港人,難道同樣沒有罷工的責任嗎?

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