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香港讓外地醫生免試執業?一個美國醫生的評價

2021/2/7 — 11:53

Photo by Piron Guillaume on Unsplash

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香港讓外地醫生免試執業這個議題,又來勢洶洶。本地醫生的反應和論點,已經見到很多。但是,我卻未見到有外地醫生,對這個問題發表過意見。

我和一個女兒,都是香港出生,在美國讀醫行醫。我是非常留意香港這方面的情況。這篇文章會和大家分析一下,香港現時的條件,對在美國的香港人醫生有吸引力嗎?

美國醫生有不同的專科,收入和工作環境很不同,我的分析是以美國的 Primary Care Physician (PCP) 為主,也會講一講其他專科。PCP 有點似英國的 General Practitioner (GP)或者加拿大的 Family Physician (FP),都是病人最前線的醫生,但是他們都要完成專科訓練,和香港畢業後一年實習就可以做 GP 不同。英國的 GP 和加拿大的 FP 通常都會照顧所有年紀的病人,美國的 PCP,卻可以是任何年紀都照顧的家庭科(Family Medicine),只照顧兒童的兒科(Pediatric),照顧所有成人(18+)的內科(Internal Medicine),和專門照顧長者(~65+)的老人科(Geriatric)。

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還有,我比較的對象,是已經完成訓練的醫生,在美國的名稱是主治醫生(Attending Physician)。在香港的編制中,這約等於初級的副顧問醫生(Associate Consultant)。

經濟誘因

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香港是個金錢主導的地方,經濟上,在香港工作與美國怎樣比較?

收入

香港的收入對美國醫生吸引嗎?根據醫管局招聘廣告,副顧問醫生的每月薪金大約 HK$160,000,即年薪約 US $250,000。再加 15% 三年合約滿的約滿酬金(Contract End Gratuity)。美國 PCP 現時的年薪也是約 US $250,000。美國不會有約滿酬金,但是通常有退休金(Pension 或者 401K),另外再加僱主付的 Social Security Tax,也會有持續教育(Continue Medical Education,CME)津貼。美國醫生必須每年上持續教育課程,這些津貼通常容許醫生到外地上課,順便旅行。

(醫管局廣告完全沒有說房屋津貼,但是另一個請本地醫生的廣告說工作滿三年可以申請供屋利息津貼,或者有 5% 的房屋津貼。)

對美國 PCP,在香港工作的稅前收入大約打和,如果也有 5% 房屋津貼可能高一點點。稅務分析下面再講。但是,對其他專科,這樣的收入就完全沒有吸引力了。美國其他熱門專科醫生的收入,是三十多到四十多萬。香港的編制,卻是每科都一樣,副顧問醫生就是副顧問醫生。

房屋

房屋價錢是香港的死穴,已經不用解釋。「寸」一點的說,醫生是專業人士,總不能去住劏房吧。我就用典型中產屋苑太古城作為參考點。我不會要求在香港有和美國一樣大的單位,但是假設一家四口加一個「姊姊(家佣)」,最起碼的標準是 800 呎左右。太古城現在的月租約三萬,香港通常再加管理費,差餉等,就估計是 US $4,500 一個月。

美國住屋,對華裔家庭來說,首要是學區。以我住了十五年的密蘇里州(Missouri)為例,這也可以代表美國大部分地區(紐約,三藩市,洛杉磯等 outlier 「貴」區除外)。密蘇里全州校區排名第一的學區是 Clayton。這是是聖路易市的市交一個城市。目前 Clayton 一間 1,650 呎,四房,獨立屋,月租 $2,750。沒有管理費,美國通常是屋主付地稅。和香港比較,這是近 US $2,000 一個月的分別。如果在紐約等城市,US $3,000 也可以租到滿意的地方,只是面積會少很多,但是也不會比香港差。

我不詳細分析買屋了。現在太古城 900 呎賣 HK $16,000,000(US $2,050,000),Clayton 一間 3,000 呎的獨立屋叫價 US $600,000。

常常有走線唱片的不斷重複講法:香港是個低稅率地方。對大富豪來說,這或者是對。但是對中產專業人士來說,這是個大謊話。這些中產人士都是在納 15% 標準稅率,沒有任何扣稅。一個年入 US $250,000 的美國家庭,又要交多少稅?這個問題沒有簡單答案,因為美國有很多不同扣稅的方法。如果一家四口,扣除免稅項目後,需要付稅的收入(Taxable Income)是 $200,000,聯邦稅是大約是 $36,000(~18%,只比香港高一些)。當然,有一些州也有入息稅,這會加幾個百點。

子女教育費用

美國不同學區的教育可以是天堂與地獄的差別。如果住在好的學區,可以免費享受非常高質教育。就算是課外活動也是免費。我大女中學時,參加模擬法庭(Mock Trial)校隊活動,有兩年贏了全州第一,要出外參加全國決賽。學校會負責所有費用,包括機票,酒店等。也會替學生交學費,讓「拔尖」學生到旁邊的大學選修大學課程。香港呢?讀直資或者國際學校是中產的必須。兩個兒女計,這是幾萬美金一年的費用。

其他消費

香港消費物價高,也是普通常識。這個網站讓人比較任何兩個城市的消費指數。隨便選一個典型美國城市,就算撇開房屋費用,香港都比美國高,加上房屋費用就更不得了。

分析了收入、稅務、房屋、教育費用、和消費,可以很清楚的見到,對美國 PCP 來說,並沒有到香港工作的經濟誘因。對其他更高收入的專科,就更不用說了。

工作環境

時間和輪班

長時間工作是醫生必須忍受的。當受訓(Resident )時,當值 24-36 小時是閒事。但是在美國,受訓完後,就有很大彈性控制自己的工作時間。現在很多 PCP,都會選擇不照顧在醫院的病人,只做門診。但是美國 PCP 有責任 24 小時回應病人的緊急查詢,所以晚上很多醫生會合伙請一個 Nurse Practitioner 或者 Physician Assistant 來接電話。這樣就不會落班後被騷擾。其他專科則有不同的「行規」,有些專科基本上沒有立即需要處理的急症,例如風濕科、傳染病科、腎科(如果晚上有急症,急診科或者一般內科可以先穩定病人,專科醫生第二日才處理,通常沒有問題)。另一些專科,例如外科,骨科等,需要處理緊急情況,他們通常會幾個醫生輪流晚上當值。需要 24 小時提供服務的專科,例如急診科,放射性造型等,會幾個醫生輪班,最常見是 12 小時一班,每兩星期做 7 班(每兩星期工作 84 小時),下班後就完全自由。這些安排,都是讓主治醫生的生活不會太受影響。

香港醫管局卻繼續要求副顧問醫生輪班和 On Call。對已經挨過 Resident 階段的美國 Attending,是很難接受的。醫管局的文件也說醫生工時的目標(不是已經做到!)是每星期 65 小時,不計在家 On Call 時間。對 Resident 這不算高,對 Attending 就絕不吸引。

照顧病人

現代醫學是團隊運作,醫生必須其他的資源來支援工作。轉介病人是不可缺少的一環。在美國,一般轉介,通常都可以在幾個星期中做好。香港?等候轉專科的時間可以是幾個月,甚至一年所上。

用藥也是一樣,美國對用貴藥也有限制,但是只要醫生覺得有需要,又願意為病人爭取,是可以爭取到的。我自豪的說,當我堅持為病人爭取貴藥的時候,從來未失敗過。(有時,病人堅持用貴藥,我覺得沒有必要,但是還是會提出申請,不過如果保險拒絕,我就告訴病人我不會寫假記錄來幫他申請)。香港,一些貴藥,如果病人沒有經濟能力,醫生就只有看著病人受苦。

還有就是每日看病人的數目。美國一個 PCP 每日平均看 20-25 個病人,每個病人有 15-20 分鐘。香港醫生 5-7 分鐘睇一個。

在這環境中,醫生是沒有可能提供合理質素的服務,這就直接影響醫生的工作滿足。

單一僱主

回流香港做醫生,只有兩個僱主,就是醫管局或者衛生處,都是政府控制。如果不滿意工作環境,是無轉工的可能。在美國,醫療系統非常分散,對一個僱主不滿意,隨時過一條街就轉工。醫生的議價能力極高。

子女教育制度

對在外國生活的父母,香港一般教育制度是不可以接受的。直資或者國際學校是唯一出路。但是,如果經濟不是問題,由想子女有機會接觸中華/香港文化的話,直資或者國際學校是個優點。

生活質素

每一個人對生活質素的要求都不同,所以不能客觀的比較。如果喜歡購物行街(不是購買國際名牌,是光顧小店),香港是非常令人愉快的地方。如果喜歡大自然,或者清靜環境,香港就不理想了。

我個人就覺得香港可以提供兩個美國沒有的事項,是對生活質素很正面的。第一是香港的行山徑。對喜歡短線交遊的人士,香港的行山徑是世界第一的。第二就是外佣「姊姊」,對一個家庭來說,有這樣的服務,可以令生活質素大大提升。

考試

如果外地醫生不需要考試就可以註冊,這會不會增加對美國醫生的吸引力?我假設香港會跟新加坡,豁免某些醫學院的畢業生,和擁有 American Board of Medical Specialties 專科資格的醫生。其實豁免某些醫學院並不合理,因為美國醫學院的排名,主要是基於研究方面,和畢業生的質素沒有大關係。Residency Program 才是影響醫生質素更重要的因素。而專科資格 (Board Certification)是最常用來評估醫生質素的工具。

要再考試,一定會影響醫生的意願,不用考試一定是個正面誘因。但是這有多重要?我覺得,多考一次試,對有心回流的醫生,不是最重要的考慮。這是因為美國專科醫生每 7-10 年,就要重考專科試一次,所以已經對考試麻木。

支持取消考試的經常說,大部分有幾十年經驗的專科醫生,去考香港的執業試,也會不合格,因為考試的內容和醫生實際的工作沒有什麼關係。但是這是 Totally Missed the Point。如果現在的考試,不能反映醫生的水準,那是考試內容的問題,不是考試制度的問題。美國有一些州,也會要求其他州的醫生搬來,申請執照的時候,再考一個普通醫學知識的試,叫做 SPEX。SPEX 和醫生第一次考牌需要的 USMLE Step 1,2,3 不同,更能評估一個畢業多年醫生的水準。

客觀分析

上面的分析,從客觀的角度,考慮經濟,工作環境,生活質素等,結論是香港對在美國的醫生,並沒有什麼特別吸引力,對專科醫生的吸引力就更少。是否豁免考試,不會令醫生增加很多的興趣。加拿大醫生的收入和美國差不多,所以應沒有什麼分別。英國和澳洲的收入比較低,經濟上的誘因就或者高一些,但是在高樓價下,其實也不會很化算。

感情因素/個人理由

只講理性,香港對在西方國家的醫生,並沒有吸引力。但是,這忽略了一個凌駕性的考慮:感情和個人理由。對我們這些在香港大,幾十年前從香港出來,在西方讀醫的人,如果可以在香港行醫一段時間,是非常激動的一件事,特別是現在經濟、子女教育都已經不再是考慮。

對這些外地香港人近退休/半退休/已退休醫生,想我們回流,收入不是重要。我們要的,是一個工作環境,可以讓我們貢獻給香港病人,而同時是我們精神體力可以負擔的。每星期工作 65 小時,再加 On Call ? Thanks but no thanks!

年輕一點的,就可能因為父母在香港而希望可以回去工作一段時間。他們會有不同的需要,我不能代他們說什麼。

政治環境

上面的討論,完全沒有牽涉到現在的政治環境。現在要一個在英美加澳的醫生回流?除非他們後台夠硬,知道這是上位的大機會吧。項莊舞劍,大家心照。

 

原文刊於信仰百川

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