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醫管局 1 日 2 宗眼科激光醫療事故 左眼病變「射錯」右眼、使用能量過多致視力下降

2020/10/17 — 18:35

大埔雅麗氏何妙齡那打素醫院、東區醫院

大埔雅麗氏何妙齡那打素醫院、東區醫院

醫管局一日內發生 2 宗涉及激光眼科程序的醫療事故,包括一名在大埔雅麗氏何妙齡那打素醫院病人,接受黃斑激光治療程序使用的激光能量過多,病人覆診後出現黃斑水腫增多,及輕微視力下降;另一名東區醫院病人接受左眼黃斑激光治療程序時,醫生誤在右眼注入數發激光,隨即停止有關程序,病人暫未出現任何不良症狀。醫管局就事件向病人致歉,並會成立根源分析委員會調查事件及提出改善建議,八星期內向醫管局總辦事處提交報告。

一名病人本月 12 日在雅麗氏何妙齡那打素醫院專科門診接受黃斑激光治療程序,惟期間激光能量較原定擬用的能量為高,醫生隨即發現微脈沖激光設定出現偏差,便即重新調校手術儀器至合適水平,繼續完成餘下的程序。病人 10 月 14 日返回醫院檢查,發現病人出現黃斑水腫增多,及輕微視力下降,醫生已向病人解釋、跟進治療和安排檢查。

另一宗事故涉及東區尤德夫人那打素醫院一名病人,於本月 12 日在專科門診接受左眼黃斑激光治療程序,病人進入激光治療室後,眼科服務助理為病人左眼滴入麻醉藥水,但醫生開始程序後,向病人右眼注入數發激光,病人當時沒有表示不適,醫生在發現錯誤後隨即停止程序,並重新調整儀器至正確位置,完成左眼治療。

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病人昨日覆診,醫護人員向病人解釋事件,初步未發現病人出現任何明顯不良症狀。

醫管局指,眼科統籌委員會於今日(17 日)向所有公立醫院眼科部門發出提示,重申嚴格遵守介入性程序安全政策的重要性,包括核實有關激光程序的能量要求及病人資料。

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醫管局表示,兩間醫院已先後向病人致歉,醫護團隊會繼續與病人保持密切溝通及提供所需協助,並會分別成立根源分析委員會調查事件及提出改善建議,8 星期內向醫管局總辦事處提交報告,有關結果亦會在《風險通報》季刊發布。

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